[眼科]病案讨论：左眼突然失明一天（参考答案已公布）

平*指

病历摘要
患者，男性，62岁，汉族，干部。
主诉：双眼视力下降1年，左眼突然失明1天
现病史：患者1年前开始双眼视力逐渐下降，不伴眼红痛、畏光、流泪，也无飞蚊感及闪光感，故未予以重视。1天前突然左眼视力下降至仅能看见眼前东西晃动，伴飞蚊感及闪光感，仍不伴眼红痛、畏光、流泪。否认眼部外伤史。
患病以来，患者精神状态欠佳，对疾病感到忧虑，失眠，食欲下降，大小便正常。
过去史：在当地医院诊断“糖尿病”2年，服“二甲双胍”治疗，血糖不太稳定，空腹血糖在6-15mmol/L之间波动。2年前因“胆结石”在我院行“胆囊切除术”。对“磺胺”过敏，表现为唇周疱疹。无外伤史。
查体：T：36.5°C，P：58次/分，R：21次/分，BP：138/80mmHg。神志清楚，神情忧虑，腹部见一皮肤瘢痕，余无明显特殊情况。  眼科情况：视力：右眼0.06/0.1，左眼HM/眼前。双眼眼睑无红肿及结节，结膜无充血，巩膜无黄染及充血，角膜透明，无角膜后沉着物，前房深度正常，房水光（—），虹膜纹理清晰，双眼瞳孔等大，直径3mm，对光反射灵敏，双眼晶体皮质部分混浊，右眼眼底欠清晰，左眼玻璃体混浊明显，眼底看不进。
分析思考与讨论；
1、  在检查病人之前，单从患者主诉，首先应迅速考虑哪些可能的疾病？确定检查的重点是哪些？
2、  根据已有的检查结果，能作出的初步诊断有哪些？诊断依据是什么？可能的原因有哪些？
3、  进一步需要进行哪些检查和处理？


edited by 月亮雨 on 2005-12-2 at 06:01 PM

m****o

我来试试回答
1.初诊，从患者主诉考虑的病变有
          1)白内障（晶体混浊、无特殊的眼部不适）
          2）网脱（闪光感、发病突然、1天）
          3）糖尿病眼底改变（有两年的糖尿病病史）玻璃体纤维化
            检查的重点是在视网膜、玻璃体、晶状体。--可以做眼球彩色B超检查、眼底镜检查、
2.可做的检查：检查各眼睛的视野或光感区域、色觉辨别（初步了解视网膜病变）
前房角检查、测眼压（排除隐匿的开角型青光眼）
眼底镜检查、造影（尽量了解眼底情况）
眼球的B超（了解是不是有网脱、玻璃体、晶状体的混浊程度）
眼位是否正常：外斜、内斜（估计病变的时间有多长、眼球周围组织有否病变）
3.拟行治疗：1）保守治疗：予以活血化淤药物、营养神经药物、2）济许可，必要时先作白内障手术、玻璃体切割手术
4.问题：怎么说右眼失明，又有Vod：0.06/0.1


希望各位予以纠正、大家研讨一下！！


edited by maimintao on 2005-11-18 at 03:33 PM

叶*

积分不代表对意见的肯定，而代表对讨论本身的肯定
搂主的病例讨论很值得提倡，如能按二楼格式回答均可获得积分！
搂主给出最后结果后，会再加一分

玄**叶

初步诊断：
1.  双眼老年性白内障
2.  右眼眼底出血（糖尿病相关？）
诊断依据：
1. 患者男性62岁，双眼无痛性视力下降1年
2. 发现糖尿病2年，血糖控制不良，除晶状体皮质有部分混浊外，眼前节无明显病理性改变，眼底窥视模糊不清，导致视力骤降的原因多少在眼底。而糖尿病视网膜病变最常见的并发症之一就是眼底出血，如果出血位置在黄斑附近将严重影响视力。
治疗措施：
1. 进一步完善相关检查：眼部B超、眼电生理（VEP、ERG）、眼压、查看房角、散瞳眼底检查，全身相关检查等。在明确病情后进行相关治疗。
2. 内科会诊，尽快控制血糖。


目前不考虑网脱，网脱是以视力的进行性下降并且伴有眼前遮挡感为主，

视力1天内骤降至眼前手动，多数情况是视网膜静脉阻塞（中央或者分支静脉阻塞）导致眼底出血波及黄斑区、或者黄斑出血，而影响中心视力，少数有高血压的患者注意视网膜中央动脉阻塞。

m****o

谢谢啊！
终于可以得到我的1分啦！！！

h****3

白内障不能排除代谢性的（糖尿病）

平*指

谢谢大家的捧场！
答案星期五后公布！:P


edited by 平一指 on 2005-11-23 at 03:40 PM

月*雨

1、  在检查病人之前，单从患者主诉，首先应迅速考虑哪些可能的疾病？确定检查的重点是哪些？
首先考虑玻璃体出血；散瞳详查眼底（楼主随说双眼晶体皮质部分混浊，右眼眼底欠清晰，左眼玻璃体混浊明显，眼底看不进，请问是用散瞳间接眼底镜查的吗？总觉得不至于眼底什么都看不见，从右眼底状况也可以推断一下左眼情况），B超

2、  根据已有的检查结果，能作出的初步诊断有哪些？诊断依据是什么？可能的原因有哪些？
增生型糖尿病视网膜病变（至于分期，不知道大家习惯用5期的，还是6期的？）；双眼老年性白内障（患者年龄是62岁，所以倾向于老年性白内障，个人认为并不是所有糖尿病患者的白内障都算并发障）

3、  进一步需要进行哪些检查和处理？
如为新鲜血则先止血（2个星期左右），少活动，保持安静。
非新鲜血则活血化淤，少量血可吸收。
检查上面提到过了。可以再查个房角，看有无新生血管。
用药三个月（致康，云南白药，维生素C等），如无吸收或吸收缓慢，可行白内障+玻切手术，术中可视眼底情况激光光凝。右眼行白内障，根据术后眼底情况行造影检查及光凝治疗（左眼可后期再补光凝）。
控制血糖就交给内分泌了。
希望大家能指教


edited by 月亮雨 on 2005-11-23 at 05:59 PM

北**痕

在检查病人之前，单从患者主诉，首先应迅速考虑哪些可能的疾病
诊断
1.  糖尿病的并发症：眼底出血（第一考虑）
2.  老年性白内障
依据：
1. 老年患者，双眼视力下降1年，左眼突然失明1天
2. 糖尿病2年，血糖控制不佳，晶状体皮质有部分混浊，左眼突然失明1天。
检查
1.眼部B超、眼压、、散瞳眼底检查，全身相关检查等。
治疗
1.明确诊断后治疗方法好多啊，哈哈，我是菜鸟。我等答案。

平*指

1、患者为老年男性，主诉以视力下降为主，应考虑的疾病有：屈光间质的疾病、视网膜的疾病、视路的疾病、青光眼或癔病。因此，检查的重点应是：屈光间质是否有混浊、脱位，前房的深度和房角的宽窄，瞳孔的大小、形状和对光反射，视网膜的颜色、血管、神经纤维、视**的颜色、边界、杯/盘比。

2、根据已有的检查结果，能作出的初步诊断有：（1）双眼并发性白内障。诊断依据：双眼晶体皮质混浊，患糖尿病；可能的原因是：糖尿病和老年。（2）右眼屈光不正。诊断依据：右眼裸眼视力0.06，未达1.0，针孔视力提高到0.1；可能的原因：血糖不稳定及白内障引起晶体囊膜通透性改变，造成晶体突度增加所致。（3）左眼玻璃体混浊。诊断依据：左眼视力降到HM/眼前，有飞蚊感，检查有玻璃体混浊。可能的原因：玻璃体出血或后葡萄膜炎症，前者常由视网膜血管性病变（该患者尤其要考虑糖尿病性视网膜病变）、裂孔性视网膜脱离、视网膜血管瘤、肾脏病、血液病等引起；后者可能与免疫性疾病有关。（4）糖尿病。诊断依据：明确糖尿病史。

3、需进一步进行的检查和处理：检查眼压是否正常，能否散瞳，若能散瞳，则散瞳后试用间接检眼镜检查玻璃体和视网膜情况，看是否能看清视网膜有无病变。若不行，则可行眼部B超了解玻璃体混浊程度及视网膜有无脱离。检查血糖、肾功、血常规，了解全身情况。建议在内分泌科医生的指导下控制血糖。待全身情况允许时，可行白内障超声乳化及人工晶体植入术，一方面解决白内障问题，另一方面有利于进一步检查和治疗眼底方面的疾病。若检查出左眼玻璃体混浊的原因为视网膜脱离，则需尽早手术治疗；若玻璃体混浊由出血引起，早期应止血，然后活血化淤，若出血吸收后再进一步检查和治疗眼底疾病，若出血机化，不能完全吸收，则在全身情况允许时可行玻璃体切割手术，同时检查和治疗眼底疾病；若玻璃体混浊由炎症引起，则需寻找有无原发病，并进行相应治疗，同时积极抗炎对症治疗，必要时行玻璃体切割手术。

叶*

兑现承诺，有结果再次奉上一分！

平*指

谢谢超级斑竹的加分。

大*

此病例讨论已经结束,请勿跟帖!
谢谢!!

c****1

谢谢楼主病历分享及完美的解答，小弟出来咋到就受益匪浅啊。同时也希望个爱爱医仁友多多发布。以供学习。

海**舍

我是刚加入的新人，本着学习的态度来爱爱医。看见大家的专业都不错希望都能成为称职的五官医生