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本帖最后由 踏雪无痕 于 2017-1-31 17:26 编辑
病 例; 男; 52岁; 农民.
主 诉; 持续性钻顶样胸痛1天。
现 病 史; 患者1天前无明显诱因出现持续性胸骨后,胸前区钻顶样剧烈疼痛,无明显放射痛及牵涉痛,无咯血,感心悸,胸闷,无明显气促及呼吸困难,无咳嗽及咳痰,无畏寒、发热及寒颤,感头昏,无头晕、目眩,偶有呕吐,为胃内容物,无腹泻、黑便等情况,在社区诊所治疗(具体用药不详),症状无明显好转,来诊。
既 往 史; 既往体健,否认家族遗传病史,否认高血压,糖尿病史,无服药,感染等病史,无药物及食物过敏史.
体 检: T:37.3 ℃ P:82 次/分 R:22 次/分 BP:90/60 mmHg, 发育正常,营养中等,平卧位,痛苦病容,面色苍白。全身皮肤无黄染、紫癜、皮疹及浮肿。表浅淋巴结未触及。头颅无畸形,眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,扁桃体不大,咽部无充血。颈软,无颈静脉怒张,未闻血管杂音,气管居中,甲状腺不大。胸部无畸形,呼吸运动对称,双肺呼吸音粗,无明显干湿性啰音。心界不大,心律82次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,无包块,肝、脾未触及,肝上界右锁骨中线第五肋间,肝、脾区无叩击痛,腹部无移动性浊音,肠鸣音正常存在。其它余(-).
辅助检查
肌钙蛋白:(+)肌红蛋白(±)CK-MB(±)
心电图不能确定心肌梗死诊断。
CK 2340 U/L 乳酸脱氢酶 8310 u/L CK-MB 190 u/L。凝血功能异常。
CT:双肺上中下段见小斑片状,条索状感染征象。纵膈内见多发小淋巴结影,大血管根部及主动脉弓旁见少许液性低密度影,少量积液可能。胆囊窝积液,胆囊不大,其内密度稍高,可见多发小结节样高密度影,结石可能。腹部B超:胆囊壁毛躁增厚,胆囊内条状稍强回声-性质待查,沉积物与泥沙样结石待鉴别。胆囊内见20*4mm的条状稍强回声,其后声影不明显,可移动,形态可随**改变而改变,胆总管显示不清,肝内胆管未见扩张。
请根据现有病史讨论
1,诊断
2,诊断依据
3,进一步检查
4,治疗
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