[诊室故事] 持续性钻顶样胸痛...

踏**牛

病         例;     男; 52岁; 农民.

主         诉;     持续性钻顶样胸痛1天。


现  病   史;     患者1天前无明显诱因出现持续性胸骨后,胸前区钻顶样剧烈疼痛，无明显放射痛及牵涉痛，无咯血，感心悸，胸闷，无明显气促及呼吸困难，无咳嗽及咳痰，无畏寒、发热及寒颤，感头昏，无头晕、目眩，偶有呕吐，为胃内容物，无腹泻、黑便等情况，在社区诊所治疗(具体用药不详)，症状无明显好转，来诊。


既  往   史;     既往体健,否认家族遗传病史,否认高血压,糖尿病史,无服药，感染等病史,无药物及食物过敏史.

体        检：   T:37.3 ℃     P:82 次/分     R:22 次/分     BP:90/60 mmHg， 发育正常，营养中等，平卧位，痛苦病容，面色苍白。全身皮肤无黄染、紫癜、皮疹及浮肿。表浅淋巴结未触及。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，扁桃体不大，咽部无充血。颈软，无颈静脉怒张，未闻血管杂音，气管居中，甲状腺不大。胸部无畸形，呼吸运动对称，双肺呼吸音粗，无明显干湿性啰音。心界不大，心律82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，无包块，肝、脾未触及，肝上界右锁骨中线第五肋间，肝、脾区无叩击痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音正常存在。其它余(-).
辅助检查

肌钙蛋白：（+）肌红蛋白（±）CK-MB（±）
心电图不能确定心肌梗死诊断。
CK  2340 U/L 乳酸脱氢酶 8310 u/L CK-MB 190 u/L。凝血功能异常。
CT：双肺上中下段见小斑片状，条索状感染征象。纵膈内见多发小淋巴结影，大血管根部及主动脉弓旁见少许液性低密度影，少量积液可能。胆囊窝积液，胆囊不大，其内密度稍高，可见多发小结节样高密度影，结石可能。腹部B超：胆囊壁毛躁增厚，胆囊内条状稍强回声-性质待查，沉积物与泥沙样结石待鉴别。胆囊内见20*4mm的条状稍强回声，其后声影不明显，可移动，形态可随**改变而改变，胆总管显示不清，肝内胆管未见扩张。


请根据现有病史讨论
1,诊断
2,诊断依据
3,进一步检查
4,治疗

w****0

诊断考虑：胆道蛔虫  

诊断依据：
中年52岁男;起病急，无明显诱因
患者1天前出现持续性胸骨后,胸前区钻顶样剧烈疼痛，无明显放射痛及牵涉痛，偶有呕吐，为胃内容物，无腹泻、黑便。
体        检： 腹平软，无压痛及反跳痛，无包块，肝、脾未触及，肝上界右锁骨中线第五肋间，肝、脾区无叩击痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音正常存在。
辅助检查： CT：双肺上中下段见小斑片状，条索状感染征象。纵膈内见多发小淋巴结影，大血管根部及主动脉弓旁见少许液性低密度影，少量积液可能。胆囊窝积液，胆囊不大，其内密度稍高，可见多发小结节样高密度影，结石可能。腹部B超：胆囊壁毛躁增厚，胆囊内条状稍强回声-性质待查，沉积物与泥沙样结石待鉴别。胆囊内见20*4mm的条状稍强回声，其后声影不明显，可移动，形态可随**改变而改变，胆总管显示不清，肝内胆管未见扩张。

进一步ERCP检查

治疗：可用解痉驱虫药物治疗，必要时进行手术

踏**牛

ww2sxy520 发表于 2017-2-1 14:12
诊断考虑：胆道蛔虫  

诊断依据：

感谢参与,共同学习,期待您的精彩！

爱****g

谢谢分享！

d****i

谢谢分享O(∩_∩)O

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