马上注册,结交更多好友,享用更多功能,让你轻松玩转社区。
您需要 登录 才可以下载或查看,没有帐号?注册
x
胃石临床路径 (2016年版) (一)适用对象。 第一诊断为胃结石(ICD-10:K31.8809)。 胃结石行内镜下胃石碎石术。 (二)诊断依据。 根据《临床诊疗指南– 消化系统疾病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2007年11月第2版)。 1.症状:有大量进食山楂、柿子等诱因,出现上 腹痛、上腹胀、恶心、呕吐,反酸、烧心,也可出现呕血、黑便等症状 2.体征:可有上腹压痛或上腹部包块体征。 3.辅助检查:胃镜检查发现胃内的结石。 (三)进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:K31.8809编码。没有并发症和严重的心肺疾病等基础疾病。 2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。 (四)标准住院日为6–7天。 (五)住院期间检查项目。 1.必需的检查项目: (1)血常规、尿常规、大便常规+潜血; (2)血生化检查:肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血时间和活动度; (3) 感染性疾病筛查(HBV、HCV、HIV、 梅毒等); (5)胃镜检查。 2.根据患者病情可选择的检查项目: (1)胃镜检查时如遇可疑病变,应作活检送病理学检查,以除外食管、胃其他病变,特别是恶 性病变; (2)胸腹CT。 以上检查可在住院前完成,也可在住院后进行。 (六)治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南–消化系统疾病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2007年11月第2版)。 1.一般治疗:禁食,口服碳酸氢钠和消化酶。 2.药物治疗:抑酸剂PPI/H2受体拮抗剂,5%碳酸氢钠和复方消化酶口服 3.内镜下胃石碎石术。 4.以上治疗无效者,可考虑其他治疗(外科等)。 (七)治疗方案和药物选择。 1.必要时术前需纠正电解质紊乱,维持酸碱平衡,并给予一定肠外营养支持治疗。 2.术前内镜显示合并压力性 胃溃疡患者给予抑酸剂(PPI/H2受体拮抗剂)及粘膜保护剂,修复胃粘膜,减低术后穿孔、出血和感染风险。 3.术后给予抑酸剂(PPI/H2受体拮抗剂)及粘膜保护剂。 4.抗生素(必要时)。 (八)出院标准。 1.诊断已明确。 2.治疗后胃石消失,症状减轻。 (九)变异及原因分析。 1.胃镜检查提示其他病变,如 肿瘤等,不进入本路径。 2.胃石内镜下碎石术合并出血、穿孔等风险大。出现已上并发症后,出径或进入相应的临床路径处理。 二、胃结石临床路径表单 适用对象:第一诊断为胃结石的患者(ICD-10:K92.204) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:6-7日 日期 | | | 主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史、系统查体 □ 提检相应的辅助检查 □ 上级医师查房及病情评估 | □ 完成临床诊断 □ 提检相应的辅助检查 □ 完成上级医师查房记录等病历书写 | 重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ I级/II级/III级护理,持续性 □ 普食/全流质/半流质/低纤维素/禁食水/ 糖尿病饮食,持续性 □ 0.9%氯化钠注射液,每次100ml,每天二次 □ 静注射用PPI,每次1支,每天二次 □ 0.9%氯化钠注射液,每次500ml,每天二次 □ 5%葡萄糖注射液,每次500ml,每天一次 □ 中/长链脂肪乳注射液(C8-24),每次250ml,每天一次 □ 复方氨基酸注射液(18AA-V),每次250ml,每天一次 □ 丙氨酰谷氨酰胺注射液,每次100ml,每天一次 □ 注射用复方维生素(3),每次2支,每天一次 □ 氯化钾注射液,每次10ml,每天一次 □ 碳酸氢钠注射液(250ml:12.5g),每次50ml,每天四次 临时医嘱: □ 血细胞分析(五分类),共1次,一次性 □ 彩超常规检查(腹部),共1次,一次性 □ 彩超常规检查(泌尿系),共1次,一次性 □ 常规心电图检查(电),共1次,一次性 □ 电子胃镜,共1次,一次性 | 长期医嘱: □ I级/II级/III级护理,持续性 □ 普食/全流质/半流质/低纤维素/禁食水/糖尿病饮食,持续性 □ 0.9%氯化钠注射液,每次100ml,每天二次 □ 静注射用PPI,每次1支,每天二次 □ 0.9%氯化钠注射液,每次500ml,每天二次 □ 5%葡萄糖注射液,每次500ml,每天一次 □ 复方氨基酸注射液(18AA-V),每次250ml,每天一次 □ 丙氨酰谷氨酰胺注射液,每次100ml,每天一次 □ 注射用脂溶性维生素(I),每次2支,每天一次 □ 注射用复方维生素(3),每次2支,每天一次 □ 氯化钾注射液,每次10ml,每天一次 □ 碳酸氢钠注射液(250ml:12.5g),每次50ml,每天四次 临时医嘱: □ 血细胞分析(五分类),共1次,一次性 □ 电子胃镜,共1次,一次性 | 主要 护理 工作 | □ 入院护理评估、宣教 □ 遵医嘱给予相应级别的护理和饮食指导 | □ 给予内镜检查前后的心理辅导,胃镜检查后给予口服药物的指导 □ 遵医嘱给予相应级别的护理和饮食指导 | 病情 变异 记录 | | | 护士 签名 | | | 医师 签名 | | |
日期 | | | 主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房 □ 确定胃镜检查时间 □ 向家属以及患者本人交待注意事项 □ 与患者以及家属签署知情同意书 □ 签署自费用品协议书 □ 完成上级医师查房记录 □ 可请相应科室会诊 | □ 上级医师查房 □ 完成查房记录 □ 复查胃镜 □ 观察患者腹部症状,观察有无并发症 □ 通知出院处 □ 向患者及家属交代出院后注意事项,嘱患者及时复诊 □ 如患者不能出院,在病程记录中说明原因 | 重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ I级/II级/III级护理,持续性 □ 普食/全流质/半流质/低纤维素/禁食水/糖尿病饮食,持续性 □ 0.9%氯化钠注射液,每次100ml,每天二次 □ 静注射用PPI,每次1支,每天二次 □ 0.9%氯化钠注射液,每次500ml,每天二次 □ 5%葡萄糖注射液,每次500ml,每天一次 □ 中/长链脂肪乳注射液(C8-24),每次250ml,每天一次 □ 复方氨基酸注射液(18AA-V),每次250ml,每天一次 □ 丙氨酰谷氨酰胺注射液,每次100ml,每天一次 □ 注射用复方维生素(3),每次2支,每天一次 □ 氯化钾注射液,每次10ml,每天一次 □ 碳酸氢钠注射液(250ml:12.5g),每次50ml,每天四次 临时医嘱: □ 电子胃镜,共1次,一次性 | 长期医嘱: □ I级/II级/III级护理,持续性 □ 普食/全流质/半流质/低纤维素/禁食水/糖尿病饮食,持续性 □ 0.9%氯化钠注射液,每次100ml,每天二次 □ 静注射用PPI,每次1支,每天二次 □ 0.9%氯化钠注射液,每次500ml,每天二次 □ 碳酸氢钠注射液(250ml:12.5g),每次50ml,每天四次 临时医嘱: □ 通知出院 | 主要 护理 工作 | | | 病情 变异 记录 | | | 护士 签名 | | | 医师 签名 | | |
|