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肠息肉切除术后临床路径 (2016年版) 一、标准住院流程 (一)适用对象。 肠息肉切除术后(ICD-10:K63.582/287.121/K63.501/K63.581) (二)诊断依据。 根据《临床诊疗指南- 消化系统疾病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《临床消化病学》(天津科学技术出版社),《中国结 直肠癌诊疗规范》(中华医学会 肿瘤学分会,2015版)。 1临床表现:肠镜下息肉切除后(可出现 腹痛、排便性状改变、大便带血) 2电子结肠镜:已进行肠镜下息肉切除术 (三)进入路径标准。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《临床消化病学》(天津科学技术出版社),《中国结直肠癌诊疗规范》(中华医学会肿瘤学分会,2015版)。 1.内科治疗 结肠息肉切除后禁食水6小时 维持水电解质平衡、营养支持治疗 2.内镜治疗:如有术后出血,内镜下电凝、喷洒止血药物或APC止血,或鈦夹止血。 (四)标准住院日:3天 (五)住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目 血常规、尿常规、便常规+潜血,凝血 肝功能、肾功能、离子、血糖、 心电图、腹部彩超、胸片 2.根据患者病情进行的检查项目 肿瘤标记物筛查(CEA、AFP、CA199) 息肉切除病理 (六)治疗方案的选择。 抗感染治疗(乳酸左氧氟沙星及奥硝唑)(必要时) 调节肠道菌群治疗(整肠生、双歧杆菌)(必要时) 补液:补液维持水电解平衡。 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。无 (八)手术日。无 (九)术后恢复。无 (十)出院标准。 可进食,无腹痛、腹胀、无发热 便常规+潜血正常。 (十一)变异及原因分析。 患者继发感染,退出本路径 息肉切除后出现穿孔,则退出本路径,联系外科必要时予以转科手术治疗。 二、临床路径执行表单 适用对象:第一诊断为结肠息肉切除术后(ICD-10:K63.582/287.121/K63.501/K63.581); 患者姓名性别年龄门诊号住院号 住院日期年月日出院日期年月日标准住院日 3 天 时间 | | | | 诊 疗 工 作 | □ 询问病史和体格检查 □ 观察患者腹部症状与体征 □ 明确结肠息肉切除诊断 □ 完善常规检查 | □ 上级医师查房 □ 明确下一步诊疗计划 □ 观察患者腹部症状及体征 □ 观察有无发热,腹痛,大便潜血情况 □ 完成上级医师查房 | □ 观察患者腹部症状和体征 □ 上级医师查房及诊疗评估是否可以出院 □ 完成查房记录 □ 对患者进行坚持治疗和预防复发的宣教 □ 注意患者排便情况 | 重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 消化内科护理常规 □ 一级护理 □ 禁食水6小时 □ 生命体征监测 □ 补液抗感染治疗 □ 快速血糖病房侧 □ 测血压 □ □ 临时医嘱: □ 血、尿、便常规+潜血、凝血 □ 离子、肾功能、电解质、血糖、CRP、肝功能 □ 心电图、腹部彩超、 □ 可选择肿瘤组合1 □ □ | 长期医嘱: □ 消化内科护理常规 □ 一级护理 □ 清流食 □ 生命体征监测 □ 维持水电解质平衡 □ 抗感染治疗 临时医嘱: □ 根据病情复查:血常规、便常规+潜血 □ 腹痛症状加重进一步完善立位腹平片 □ | 长期医嘱: 出院医嘱(包括出院带药和注意事项) 告知随访时间 临时医嘱: □ 根据病情变化及监测异常结果复查 | 护理工作 | □ 协助患者即家属办理入院手续 □ 进行入院宣教和健康宣教(疾病相关知识) □ | □ 基本生活和心理护理 □ 记录液体出入量 □ 静脉抽血 | □ 基本生活和心理护理 □ 协助患者即家属办理出院手续 | 变异 | | | | 护士 签名 | | | | 医师 签名 | | | |
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