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【一般情况】男性,65岁
【主诉】间断腹痛20余天,加重伴排便排气不畅1天
【现病史】患者间断腹痛20余天,加重伴排便排气不畅1天,曾于当地医院就诊,腹平片示:中下腹肠管气液平,遂于我院门诊就诊,查腹部超声示:两侧腹部及下腹部小肠肠管扩张伴积气积液,盆腔及右髂窝积液。为进一步诊治收入院。【既往史】糖尿病10年,扩张型心肌病、房颤、心衰5年,脑梗塞溶栓术后半年、发现双侧颈部动脉斑块形成半年,此外1月前因肺感染曾于外院住院治疗。无无外伤、手术及输血史,无药物过敏史。
【查体】T:36.7、P80次/分、R18次/分、BP115/62mmHg,神志清,精神弱,自主**,查体合作,全身皮肤、黏膜无黄染,腹部平坦,未见胃肠型蠕动波及腹壁静脉曲张。腹软,下腹散在压痛,无反跳痛、肌紧张,肝脾肋缘下未触及,未触及腹部肿块,叩诊无移动性浊音,肝区叩击痛(-)未闻及振水音,肠鸣音较活跃,偶可闻及气过水声。
【辅助检查】腹部超声:两侧腹部及下腹部小肠肠管扩张伴积气积液,盆腔及右髂窝积液
腹平片:小肠不全性梗阻
胸大片:主动脉迂曲
腹部CT:小肠梗阻、右下腹部分小肠壁增厚,不除外阑尾粪石形成
肺功能:轻度混合型通气功能障碍
心电图:房颤
心脏超声:EF41%
肿瘤三项、肝炎全项、血常规、尿常规、尿淀粉酶正常
血常规:PLT85
凝血:D-Dimer1.69、Fbg4.19、PT%67.7%
肝功能:TBIL30.4,DBIL12.7,IDBIL17.7,PA197
K3.49,血糖6.23,尿酸472,BNP2463。
【目前情况】患者入院后经过保守治疗如禁食水,肥皂水灌肠,口服液体石蜡,维持水电解质平衡等支持治疗,症状较前缓解,恢复排气排便,但恢复流质后,又出现排气排便不畅,经复查腹部CT小肠不全性肠梗阻仍存在。
【讨论】
该患者恢复流质后,又出现排气排便不畅,经复查腹部CT小肠不全性肠梗阻仍存在,请大家讨论一下该患者下一步治疗方案
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