腹痛系列之三一一腰腹痛

冷*

下午的一个新鲜病例。
患者:男，50岁。
主诉:腰、腹痛半小时。
现病史:半小时前患者无明显诱因突发腰部疼痛，为持续性钝痛，伴有尖锐性刺痛，疼痛剧烈，难以忍受，伴上腹部胀痛、热感，伴左颈部不适，伴大汗、胸闷、压气等症，无面白、口唇紫绀及胸痛、呕吐等症。持续不缓解，急送诊。
既往史:既往体健。否认高血压、冠心病及糖尿病史。否认结核及肝病史。
个人史、婚育史、家族史:无特殊。
                   体格检查
    T正常，P80次/分，R20次/分，BP 190/100mmHg
  神志清，精神差，表情痛苦，烦踪不安，背入诊室，大汗。头面部如常。颈部无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及哮鸣音、痰鸣音及湿啰音。心尖搏动不弥散，心律80次/分，心音可，心律整齐，未闻及病理性杂音。腹部平坦，柔软，上腹部广泛轻压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。叩诊双肾区无明显疼痛，双下肢无水肿。后背部以第一腰椎为中心，广泛疼痛区，但叩击、按压痛不明显。病理性反射未引出。余阴性。


1、该患者发病特点是什么？
2、考虑什么诊断？
3、诊断依据是什么？

h**n

又是心梗吗？做个心电图看看
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此消息发自Android版诊疗助手

李****3

带状疱疹？

c****1

心电图都没做，不好判断。首先排除心脏病，首先考虑脊柱疾病导致颈腹的牵涉痛，也有可能是胃肠道病导致

w****e

1血常规、心电图、尿常规、淀粉酶、腹平片、腹部B超（肝胆胰脾肾输尿管）腹部大血管彩超，必要时腹部CT
2诊断  A腹主动脉瘤？  降主动脉夹层  B肾绞痛？ 结石 C十二指肠穿孔？胆囊炎？ 胰腺炎？（这三者不太考虑）  
3依据 突然发病  无高血压心脏病史 无进食油腻食物 以腹痛、腰背痛 休克前期症状为主

y***l

腹主动脉瘤？

幽**涧

  肾结石或尿路结石？

y****7

腰部疼痛，为持续性钝痛，伴有尖锐性刺痛，疼痛剧烈，难以忍受，伴上腹部胀痛、热感，伴左颈部不适，伴大汗、胸闷、压气等症，无面白、口唇紫绀及胸痛、呕吐等症。持续不缓解，考虑为心梗，神经牵涉痛引起的这些症状

y***y

半小时前患者无明显诱因突发腰部疼痛，为持续性钝痛，伴有尖锐性刺痛，疼痛剧烈，难以忍受，伴上腹部胀痛、热感，伴左颈部不适，伴大汗、胸闷、压气等症，怀疑夹层？

鱼*了

腹主动脉瘤？  降主动脉夹层？

4****7

腹主动脉瘤？

d****8

个人偏向于腹主动脉瘤？ 腹主动脉夹层？可能性大

w****9

患者中年男性，高血压，伴随腰腹痛，腹主动脉瘤破裂？肠系膜血管瘤？建议进一步做B超。x线片。血尿淀粉酶测定。
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j****2

还是要进一步检查才能确诊，初步考虑腹主动脉瘤夹层伴小破裂。

c****3

冷丁老师疾病的特点只要回答个急就可以了，试分析之
1 、中老年男性。
2、腰、腹痛半小时（急呀，太急了）
3、腰部疼痛，为持续性钝痛，伴有尖锐性刺痛，疼痛剧烈，难以忍受，伴上腹部胀痛、热感，伴左颈部不适，伴大汗、胸闷、压气等症，无面白、口唇紫绀及胸痛、呕吐等症（从最要命的先排除，心梗？夹层？胰腺炎？结石？）
4、既往史无特殊
5、查体：体温脉搏呼吸均正常，血压高（既然否认高血压史，对于50岁的突然这么高不科学呀，以前应该也测量过吧），精神差，脑膜**征阴性，最重要的是心脏的听诊基本正常（有点难以捉摸），腹部触诊基本正常，没腹膜**征等，第一腰椎周围广泛疼痛区，广泛疼痛区，但叩击、按压痛不明显
辅助检查无
根据上述病史，个人从考虑顺序写下自己诊断
1、主动脉夹层（看完冷丁老师的夹层，看来撕裂到腹部了，两个上肢血压都测量吧）？B超，CT鉴别之。
2、急性心肌梗死？（心律正常，听诊基本正常，不愿意考虑，但是心电图必做）。
3、结石（不太像）？
4、胰腺炎（无腹膜**征，也不太像）
冷丁老师期盼早日做好相关检查，翘首以盼答案

冷*

这些天在整理腹痛的诊断思路。做为腹痛疾病里的一个具有高难度的病症一一主动脉夹层，没有它，怎么说也算不够完美，尽管以前的病例中有个腹痛的夹层，但老是抄剩饭总觉汗颜，幸亏有了三天前的那个下午。尽管美中不足的是，该病人是个腰痛为主，腹痛为辅的夹层。
那天下午，家属背着喊着腰痛的病人，叫嚷着要急诊，满不在乎叨着烟的冷丁看也没看先让进了急诊室，不料，一看渗湿了后背的病人衬衣，指着脊柱区的疼痛部位，再摸了右手强跳的脉搏。冷丁顿时惊出了一身冷汗。
当即诊断:主动脉夹层。转入省院，尽管后续的信息尚未反馈。2015一1一15 19:10回复Z版:
吸了一半的烟赶忙扔了，要平车，叫护士。家属说话:来要命的病，心梗知道不？！比心梗厉害百倍。这么粗的血管（冷丁拇指与食指围成个圈），说爆就爆。

x****n

请教一下，腹痛合并背部（胸背部、腰背部）疼痛的常见病因？
比如胆绞痛、胰腺炎、腹膜后位阑尾炎，这个腹主动脉夹层破裂也算一个。还有哪些呢？

冷*

xzp_dragon 发表于 2015-1-6 20:39
请教一下，腹痛合并背部（胸背部、腰背部）疼痛的常见病因？
比如胆绞痛、胰腺炎、腹膜后位阑尾炎，这个腹 ...

谢徐版关注。喝酒不分析病历，这是专业组爱友的规劝，冷丁记下了。
但不妨碍这个病例的分析。看到没病人情况，冷丁第一句话就是:是一开始就痛成这样，还是慢慢痛？第二句是:冷不冷？回答都是前者。第三句是:有没有先上面痛再跑到腰背？回答:没有，但有左颈部不适感。第一眼的看法得到了证实。急忙送入病房，出电梯高喊:主动脉夹层。到了病房才测血压:右臂190/100，左臂230/120（不是很常见）。心电图:心肌缺血性改变。
该病人之所以不定腹主动脉夹层，第一、有颈部不适症状；第二，双臂血压不一致；第三，有心电图学改变。
回顾该病人:第一、起始即极至痛（相比于病人后面的疼痛）；第二、双臂血压差距大；第三、是有休克症状而血压反而高；第四、心电图改变。尚欠缺一个要点:向下跑着痛。

x****n

冷丁 发表于 2015-1-6 21:32
谢徐版关注。喝酒不分析病历，这是专业组爱友的规劝，冷丁记下了。
但不妨碍这个病例的分析。看到没病人 ...

可是腹痛、背痛，如果不是夹层撕裂到腹主动脉，就不好解释了？毕竟主动脉夹层破裂疼痛区域主要在胸背部吧！

冷*

xzp_dragon 发表于 2015-1-6 21:53
可是腹痛、背痛，如果不是夹层撕裂到腹主动脉，就不好解释了？毕竟主动脉夹层破裂疼痛区域主要在胸背部吧 ...

这个病人无疑是起始于主动脉弓的夹层，原因就是上面提到的几点，因为冠脉受到了影响，头臂干受到了影响（右侧血压较左侧低）。而腰腹症状仅仅是上部的裂孔撕裂到此处，血流反复冲击的结果。临床上破裂孔在主动脉弓，而症状却在撕裂区的尽头，这样的例子比比皆是，因为撕裂的受力点在下方，已经撕裂的区域已不成为冲击的着力点。就象改道泛滥的江水，最危险的区域在潮头。

l****8

1关于诊断：经验丰富、警惕性高的冷医生接诊就做出了正确诊断。
   ①有无升主动脉、主动脉弓及胸主动夹层？A如无：但正如冷医师所言，为什么第一、有颈部不适症状；           第二，双臂血压不一致？ B如有：为什么无胸背部剧痛，而表现为腰腹部剧痛？为什么无向下跑着痛？另       左颈部不适反而左臂血压高？
2关于心梗：尽管有心梗仅表现上腹甚至股上部疼痛的诸多报导，但仅表现腰腹这样剧痛难以忍受的，我想医       生是不应首先想到心梗的！做为鉴别诊断，不得不提出而已，正如CYQ医师无奈地说：心律正常，听诊基       本正常，不愿意考虑，但是心电图必做。
3关于急性胰腺炎：据疼痛部位及严重程度，基本不用考虑。但做为鉴别诊断也可做淀粉酶。
4肾、输尿管上端结石：据疼痛广泛程度和无缓解性，也可排除。
5剧痛、大汗似休克而血压反而升高，这是夹层的特点。考虑：夹层的剧痛等所引起的交感神经兴奋为主的应      激状态的表现，是否有血管紧急严重病变所致的特殊病理生理变化，因无这方面知识，不敢乱言。
6关于XZP医生提出的：腹痛合并背部（胸背部、腰背部）疼痛的常见病因？比如胆绞痛、胰腺炎、腹膜后位阑     尾炎，这个腹主动脉夹层破裂也算一个。还有哪些呢？
    还有急性肠i扭转(小肠)：该病以脐周剧痛牵扯腰背疼不敢直腰为特点。胰腺炎、腹膜后位阑 尾炎的后腰背      疼一般没么严重，胆绞痛的右肩背痛是一种放射性疼痛，远没这么重。
   还有急性系膜上动脉栓塞也可有腹及腰背痛，但腰背疼较轻，还没有急性肠i扭转的腰背痛重。
以上关于急腹症的腹痛并有腰背痛的叙述,是本人临床经验与体会，供参考，望同仁们指正与交流。

l****8

我的上贴贴出后，才见到冷医师关于胸部不痛之“撕裂的区域已不成为冲击的着力点，就象改道泛滥的江水，最危险的区域在潮头”之说。明白了胸部不痛的原因。谢谢了。
但有下列问题请教：冷医师分析：病人无疑是起始于主动脉弓的夹层，那从主动脉弓夹层开始→→→向胸降主动脉撕裂时，此时胸降主动脉中或下段正处于撕裂的受力点，正处在潮头，此时为何无胸背痛？按潮头，洪水说，我理解该病人动脉夹层原为慢性型→→急性型转变过程。病人可能早有主动脉弓甚至胸降主动脉夹层，但属于慢性型，所以无胸痛等症状（有主动脉瘤而无症状者很多见）。忽一日夹层向腹主动脉泛滥的江水式的进发（演变成急性型），才有剧烈腹腰痛。另由于夹层泛滥的江水式的进发，速度过快而无由上到下的传导式疼痛进展过程。不然从主动脉弓夹层开始的一路进发到腹主动脉，实在不能解释为何无胸背痛！

王*利

建议做心电图，排除心梗。

冷*

liupeirong58 发表于 2015-1-7 01:54
我的上贴贴出后，才见到冷医师关于胸部不痛之“撕裂的区域已不成为冲击的着力点，就象改道泛滥的江水，最危 ...

爱友58的回帖将夹层的讨论引入了更深入的区域。
而对于你说的无胸背痛却腹痛的夹层问题，冷丁没有深入思考过，也确实不太明白这其中的道理，以前的想法只是胸部动脉较为疏松，现在细分析，没有多大道理！
而对于你的慢性夹层急性加重的分析很赞同，也很赞赏你对这个问题更为高明的看法。
慢性夹层对冷丁来说是新知识点，也是盲点。
欢近爱友58就此单独开帖讨论，冷丁恭耳学习，鲜花准备中……

p****7

高度怀疑腹主动脉夹层，做彩超跟CT

l****8

冷丁 发表于 2015-1-7 13:58
爱友58的回帖将夹层的讨论引入了更深入的区域。
而对于你说的无胸背痛却腹痛的夹层问题，冷丁没有深入思 ...

   感谢冷医师的看重。关于动脉夹层临床上也是这些年才受重视，大彩超+CT+MRI等先进捡验设备进入一般医院,才知国人在**后，动脉夹层象痛风一样不是洋人的专利，过去所说的主动脉瘤等并不太少见。  冷医师太谦虚了！关于动脉夹层，我所知和所能胡思乱想的也就这么多，不误人子弟就不错了。我已黔驴技穷了！我也等待聆听各位老师的指导意见呢！
  再次向冷老师致意！
  

冷*

这是一个临床诊断的夹层。本想等家属来开转诊证明时再回访最终诊断结果。谁知一经转诊即杳无音讯，多次电话打到病房:没来开转诊。并进一步问:活着转到省院了吗？！
截至目前仍生死不知，是与不是不知。可以确定的是，没来开转诊。
估计水多面少了。遗憾！

Y****2

又复习一遍。。。。。

p****n

谢谢，学习啦，基层遇到这类病人，估计早就拜拜啦。

p****n

见到冷医师关于胸部不痛之“撕裂的区域已不成为冲击的着力点，就象改道泛滥的江水，最危险的区域在潮头”之说。明白了胸部不痛的原因。谢谢了。