争议再起，疑问尚存——他汀类药物在心血管病一级预防的应用

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编者按：最新系统综述结果认为，他汀类药物广泛用于心血管病（CVD）一级预防的证据不足，结果一经发布，立即引发广泛争议。有研究者认为，上述研究结果尚不足以判定治疗获益与不良事件风险的相对大小，且他汀有益的研究结果可能存在因产业资金对研究的资助带来的偏倚；而既往开展过他汀类药物大型荟萃分析的一部分研究者则表示，他汀类药物即使在最低危个体中也有益，不良事件风险可忽略。他汀类药物是CVD预防领域的一类重要药物，为澄清有关认识，内蒙古自治区人民医院赵兴胜教授、北京市朝阳区第二医院李瑞杰教授从不同角度阐释他汀类药物在CVD预防中的应用，并特邀北京大学人民医院徐成斌教授点评，希望专家的深入解析有助于规范基层医疗机构对他汀类药物的应用。
甲方：他汀类药物的一级预防作用并不明确
赵兴胜 吴 云?? 内蒙古自治区人民医院
临床医学证实，预防是降低CVD发病率和死亡率的关键，包括针对一般人群或高危人群的一级预防和减少并发症、降低死亡率的二级预防。既往评价他汀类药物效应的研究突出表现为冠心病（CHD）患者的获益，即无论患者是否存在CHD病史，血脂异常均为药物治疗的重要靶标之一，他汀类药物是第一选择。
他汀类药物的一级预防作用并不明确
笔者检索1970年1月~2009年5月进行的11项他汀类药物相关文献和临床研究，采用随机效应或固定效应模型汇总和评价。研究起始共纳入高危对象65 229例，后至244 000例，期间死亡2793例，他汀类药物用于一级预防并未显著降低CVD死亡率。2010年Ray等的荟萃分析同样表明，他汀类药物未降低CVD高危人群的死亡率，其CVD一级预防的获益不明确。同年，瑞舒伐他汀干预评价研究（JUPITER）纳入高敏C反应蛋白（hsCRP）≥2 mg/L且低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<130 mg/dl的年龄≥60岁女性6801例和≥50岁男性11 001例，入选者随机进入瑞舒伐他汀组或安慰剂组。结果表明，2组女性绝对心血管（CV）风险分别为0.57/100人-年和1.04/100人-年（HR 0.54；95%CI：0.37~0.80，P=0.002），男性绝对CV风险分别为0.88/100人年和1.54/100人年（HR 0.58；95%CI：0.45~0.73，P276例，作者将研究纳入者分为2组，一组为完全的一级预防设计，另一组为以一级预防为主的设计。在完全一级预防设计组（13 154例，CVD事件240例，总死亡事件216例），服用他汀类药物后主要CVD事件显著减少约1/3（RR 0.63；95%CI：0.49~0.82，P<0.001；异质性检验：P=0.56），而总死亡事件仅见减少趋势（RR 0.78；95%CI：0.53~1.15，P=0.21；异质性检验：P=0.20）；以一级预防为主的设计组结果与上述相似。
他汀类药物一级预防尚不满足卫生巾济学原则
Vincenta等的最新研究表明，由于他汀类药物对血管保护的多效性，他汀类药物可能有利于CVD的病情控制；但同时应用他汀类药物治疗急性脑血管病或CVD者如突然中断用药，则可能引起血管功能障碍，增加卒中和死亡风险，亦即他汀类药物在降低CV风险的同时可能增加卒中风险。有研究者汇总Cochrane中心数据库、MEDLINE和EMBASE中 LDL-C或高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）正常并接受他汀类药物治疗至少1年的成年患者（有CVD史者占10%）数据，他汀类药物的一级预防不符合成本效益原则，提高生活质量证据有限。通过改善生活方式和生活环境等措施开展一级预防可一定程度上实现CVD的人群防止，人群中大范围采用药物预防控制显然不合理。
多种选择共同构筑CVD一级预防的长城
CVD所致经济负担主要来自3个方面：血管重建术、住院护理以及他汀类药物、降压药、降糖药和减肥药的使用。目前以药物为基础的二级预防相对昂贵，而戒烟、控制饮食、增加体力活动等原始的一级预防措施有效而廉价。英美、澳大利亚等国的长期纵向研究已得出结论，大范围的人群一级预防可大幅度降低医疗保健支出。英国国家临床评价鉴定机构的研究表明，任何政策干预均可减少1%的人群CVD罹患风险且可节约大量医疗开支；降低人群的平均胆固醇水平或血压水平5%，或颁布立法以减少反式脂肪摄入，或每天减少3 g的盐摄入量，保守估计每年也可节约10亿美元。减少CV危险因素存在多种选择，在此基础上形成最佳组合策略才是构筑CVD预防长城的有效战略举措。

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