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姓名:张xx 出生地:xx市 性别:女
年龄:72岁 现住址:xx21号 婚姻:已婚
病历陈诉者:患者本人及家属 职业:退休干部 入院日期:2013-05-02 民族:汉
记录日期:2013-05-02 主诉:双下肢肿胀7天。 现病史:患者于7天前无明显诱因出现出现双下肢下肢肿胀、疼痛,呈搏动性疼痛,持续发作,以左侧大腿近端明显,逐渐进展致远端及右下肢,无畏寒、发热,无尿频、尿急、尿痛,无腰痛,无咳嗽、咳痰,无头痛、头晕,无恶心、呕吐,无胸闷、胸痛,无四肢瘫痪,无气喘、气促,无流涕,无心悸,无眼前黑朦,无呼吸困难,无咯血,无腹痛、腹泻等症状,今为进一步诊治来诊,收住我科。患者起病以来,精神倦,胃纳可,睡眠欠佳,大小便正常。 既往史:既往有多年高血压病史,自服降压药(具体不详)治疗,有胃部不适史,否认糖尿病史,否认肝炎、结核病史,否认食物、药物过敏史。 个人史:原籍出生长大。否认疫水接触史及疫区居住史。 婚育史:23岁时结婚,育有儿女,身体健康。 家族史:否认家族中有类似疾病史,其父母已逝(具体不详),否认G-6-PD缺乏症、血友病、地中海贫血等家族遗传病史,否认乙肝、结核病病史传染病史者。 体 格 检 查 T:36.7℃
P: 次/分
R:20次/分
BP:145/80
mm Hg 发育正常,营养好,神志清,自主**,言语清晰,查体合作。皮肤稍苍白,全身皮肤、粘膜无黄染,未见皮疹及出血点,未见肝脏及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大,头颅无畸形,结膜无充血、巩膜无黄染,双眼球运动充分,双侧瞳孔等圆等大,对光放射灵敏。双侧鼻唇沟对称,鼻腔及外耳道无异常分泌物。咽无充血,扁桃体无肿大。颈静脉无怒张,颈软,无抵抗,气管居中,自主呼吸平顺,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。心前区无隆起,心尖搏动点位于第5肋间左锁骨中线内侧约0.5cm处,心律 次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦,未见肠型、蠕动波,无腹壁静脉曲张,腹软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,未及异常包块,Murphy征阴性,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。左下肢中度水肿,呈凹陷性,皮温不高,稍压痛,足背动脉搏动未触及,右下肢轻度凹陷性水肿,局部皮肤无不红,无触痛。四肢肌力、肌张力正常。脑膜**征阴性。双侧babinski征、oppenheim征、gordon征均阴性, kernig征、brudzinski征均阴性。 辅 助 检 查 暂缺。 一、诊断及诊断依据、鉴别诊断; 二、 进一步检查; 三、治疗方案; |