带状疱疹性角膜炎

曹*前

昨天收住一位带状疱疹性角膜炎患者，今日查房病情有所变化，因此拿出来大家讨论一下，病史如下：
1，患者男性，51岁，汉族，农民，否认有慢性病史。
2，主诉，左眼疼痛，畏光，流泪三天。
3，查体：T：36.5℃，P：84次/分，R：22次/分，BP：100/80mmhg，发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，步入病房，查体合作问答切题，全身皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，头颅五官端正无畸形。左侧额顶部可见大小不一的水泡，未过中线，其周围见红晕，呈带状分布，部分中央已干固结痂，右侧额顶部，双侧面颊皮肤均未见疱疹，视力OD，0.6矫-2.00达1.0，OS,0.3矫正无法提高，双眼睑无浮肿及疱疹，右眼结膜无充血，角膜透明，前方深浅可，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，约3mm，光反射灵敏，晶状体，玻璃体，眼底均未见明显异常，眼压15mmhg，左眼结膜混合充血，角膜可见散在的细斑点状上皮下混浊，荧光染色阳性，角膜知觉检查有所减退，角膜后未见明显KP，前房深浅可，房闪（-），房水细胞（-），虹膜纹理尚清，瞳孔圆，约3mm，光反射可，晶状体，玻璃体未见混浊，眼底模糊，大致未见明显异常，眼压16mm，双耳未见明显异常，鼻外形如常，鼻腔粘膜无充血，咽部无充血，扁桃体不大，双肺呼吸音清未及罗音，心音有力，律齐，腹平软，无压痛，反跳痛，及肌紧张，四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
4，辅助检查，暂无。
初步诊断：1.左眼带状疱疹性角膜炎
                  2.左额顶部带状疱疹
治疗：1.0.9%氯化钠注射液250ML+更昔洛韦注射液0.25g，一日一次静点。
           2.抗病毒口服液10ML，一日二次口服
           3.阿昔洛韦滴眼液，每小时一次滴左眼
           4.更昔洛韦凝胶，一日三次涂左眼
           5.阿昔洛韦乳膏，一日三次涂左额顶部
           6.维生素B12肌注以及复合维生素B，维生素C口服
今晨查房，患者自诉左眼疼痛较昨天加重，而且出现胀痛，立即给予检查：左眼视力0.1.左眼结膜混合充血，球结膜水肿，角膜见点状混浊，荧光染色后部分呈树枝状，基质略水肿，角膜后可见散在羊脂状KP，前房深浅尚可，房闪（+++），房水细胞（+），虹膜纹理不清，瞳孔略大，约5mm，光反射迟钝，眼内模糊不清，眼压31mmhg，其余同入院时。因此补充诊断：左眼继发性虹膜睫状体炎，左眼继发性青光眼，马上给予甘露醇250ML静点，赛马洛儿滴左眼。余治疗同昨天。
讨论：1.该患者出现并发症的可能机理。
           2.该患者进一步的诊治措施。
           3.该患者应用激素的利弊。

n****y

免疫性炎症
静脉使用皮质醇
短期应用，利大于弊

南**翁

1、眼部带状疱疹除眼部症状外，半数以上合并角膜炎、虹膜睫状体炎及眼肌麻痹等眼部症状。
原二郎（日本）将其临床特点归纳如下：1.皮疹于眼部症状不相一致。2.原发虹膜睫状体炎发生率高（大约在50%以上）。3.部分病例可继发青光眼。4.临床出现眼肌麻痹者，常常是引起脑膜炎和预后不良的信号，要加以警惕。5.眼症状多在皮疹后出现，短者数日、数周，长者数月甚至1年后出现，因此临床追踪观察必须超过1年以上。     《眼科全书》
2、散瞳、降眼压、角膜营养剂、抗炎药物。
3、角膜染色呈树枝状浸润，角膜上皮缺损，建议不要局部用激素，可以全身应用或用抗炎药物。

n****y

建议加：散瞳，小牛血或者上皮生长因子，普拉洛芬。

曹*前

免疫性炎症
静脉使用皮质醇
短期应用，利大于弊
nsmcboy 发表于 2013-1-14 22:05

                               
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    能具体谈谈吗？

t****i

我想最大可能机制是病毒感染性葡萄膜炎，导致睫状体继发高分泌，造成青光眼，可尝试加用贝复舒类和干扰素眼液，同时戴含水量大的隐形眼镜。
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此消息发自android版爱爱医

南**翁

应该像单疱病毒性角膜炎一样，是宿主对病毒抗原的免疫反应，迟发性超敏反应。
病毒由上皮侵入角膜后，炎症细胞、抗原抗体复合物、或角膜实质内不断**的病毒，致胶原板层溶解，产生不同类型的深层炎症。

曹*前

1、眼部带状疱疹除眼部症状外，半数以上合并角膜炎、虹膜睫状体炎及眼肌麻痹等眼部症状。
原二郎（日本）将其临床特点归纳如下：1.皮疹于眼部症状不相一致。2.原发虹膜睫状体炎发生率高（大约在50%以上）。3.部分病例可继发青光眼。4.临床出现眼肌麻痹者，常常是引起脑膜炎和预后不良的信号，要加以警惕。5.眼症状多在皮疹后出现，短者数日、数周，长者数月甚至1年后出现，因此临床追踪观察必须超过1年以上。     《眼科全书》
2、散瞳、降眼压、角膜营养剂、抗炎药物。
3、角膜染色呈树枝状浸润，角膜上皮缺损，建议不要局部用激素，可以全身应用或用抗炎药物。
南山愚翁 发表于 2013-1-14 22:07

                               
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    说的较好，有一点想提出讨论一下，“用抗炎药物”的依据？现在我们这里抗生素管的非常严，要么患者高烧，要么血常规中白细胞升高，要么有细菌培养的结果，至少这三种具备其一，否则别想用抗生素。该患者诊断为病毒性角膜炎，用抗生素恐怕不妥吧。也许理解错“抗炎”了。

南**翁

回复 8# 曹向前


    我说的“抗炎”指的是像双氯芬酸钠一类的抗炎药物。

n****y

出现角膜炎和前葡萄膜炎提示带状疱疹病毒已侵犯鼻睫状神经。
病毒致病机理包括病毒感染的直接损伤和引发免疫病理应答损伤两个方面，前者需要抗病毒治疗，后者需要抑制免疫。
引起青光眼的两个主要原因：1、是房水流出通道的炎症，通道狭窄；2、是炎症产生的大分子物质堵塞流出通道，房水粘度增加，流速减慢。
使用激素可以激活病毒，加速**。所以应该积极有效抗病毒治疗的同时，短期使用激素，可以减轻炎症及水肿，症状缓解后停用。
局部不用激素是因为影响上皮愈合。

曹*前

回复 9# 南山愚翁


    奥，真是理解错了，请说说你的看法--------全身用非甾体抗炎药。

南**翁

回复 11# 曹向前


    可以局部应用，像双氯芬酸钠滴眼液。口服消炎痛对眼部抗炎也很有效。非甾体类消炎药没有像糖皮质激素那么严重的副作用，特别像角膜上皮缺损，糖皮质激素有禁忌的时候可以用。

曹*前

回复 12# 南山愚翁


    双氯芬酸钠滴眼液局部使用，也可以影响已经损伤角膜上皮的恢复，但是抑制炎性反应是没问题的。

付*

带状疱疹为一种较为严重的皮肤疾病，多发于老年人或体弱者，水痘—带状疱疹病毒系亲神经病毒，可长期潜伏于脊髓神经后根神经节细胞内。当机体免役功能低下或在其他外界**如外伤、感染、肿瘤等诱导下。病毒被激活、繁殖而发病.此病常侵及三叉神经的第一、二分支，病变可累及角膜、结膜、虹膜睫状体、巩膜等相应部位,治疗不当可遗留角膜斑翼，虹膜粘连继发青光眼，严重影响视力。一旦发病，应近早诊治，就诊眼科。本病病因明确，西医采用全身抗病毒、镇痛、维生素、抗生素和增强免疫功能的药物（如干扰素）治疗，局部滴用眼药阿昔洛韦和碘苷抗病毒、抗生素滴眼液预防感染、1%阿托品眼水散瞳、双氯芬酸钠眼药水、贝复舒及素高捷疗眼膏促愈。碘苷湿敷眼睑疱疹部位。在排除有使用激素禁忌症的病例，在有效抗病毒药物应用的前提下，密切观察病情，早期短时间（7~10天内）少量局部应用激素治疗，本人认为可减轻炎症反应，对减少角膜斑翼的形成，减少后遗症有一定的作用。在西医治疗的同时，建议辅以中药，原则以清热泻火、利湿解毒为主。方剂用龙胆泻胆汤加减：龙胆草9g，柴胡9g，栀子9g，黄芩9g，生地黄10g，泽泻12g，车前子6g，赤芍10g，甘草6g，紫草9g，板蓝根30g，大青叶10g,，金银花10g。每日1剂，水煎分2~3次温服，连用7~10天。中医学认为本病多因肝郁化火，脾湿内郁，外受风热而致。治疗以清热泻火、利湿解毒为主。方中以龙胆草、黄芩、栀子为主清肝火，除实热并消炎；泽泻、车前子助胆草清热利湿；生地黄、赤芍凉血通络止痛；柴胡舒肝理气止疼；甘草和中解毒；紫草、银花、大青叶、板蓝根清肝泻火，抗菌凉血解毒。现代药理研究表明，清热解毒中药具有抗菌、抗病毒、增强机体抗感染免疫能力及抑制变态反应的作用。

曹*前

该患者给予甘露醇和赛马洛儿后，今天查房，自诉左眼疼痛明显减轻，但是视物模糊，检查：左眼视力0.1.左眼结膜混合充血，球结膜无水肿，角膜仍见点状混浊，荧光染色阳性，基质略水肿，角膜后可见散在羊脂状KP，前房深浅尚可，房闪（+++），房水细胞（+-），虹膜纹理不清，瞳孔有所缩小，约4mm，光反射迟钝，眼内模糊不清，眼压18mmhg，余同前，由于前天对是否用激素态度不同意所以未给予应用，但今天查房虹膜睫状体炎还是比较严重，因此经讨论决定，给予**3mg，结膜囊注射，同时给予复方托比卡胺滴眼液滴左眼，一日两次。其余治疗同前，临床继续观察。

南**翁

前房反应显著，明显虹膜睫状体炎，建议阿托品散瞳每日两次，其间加托吡卡胺点眼，防止瞳孔在散大状态下粘连。口服消炎痛。

曹*前

回复 16# 南山愚翁


    本人意见还是不用阿托品好，理由是阿托品昰长效药，瞳孔容易在散大的情况下粘连，所以还是采用短效的托比卡按好。

x****4

回复 8# 曹向前


    目前按你的说法只有病毒感染，无细菌或真菌感染指证，应无法使用抗菌药物。在病毒感染的情况使用激素的前提是病毒感染能得到较好的控制。
病毒感染与患者的免疫力有很大关系，也可以同时提高患者的免疫力。按你的用药医嘱，抗病毒药物用得似乎太多了。更昔洛韦已经静滴，为何还要口服抗病毒药物？而且还要外用乳膏？不解。请楼主解释。

x****4

回复 9# 南山愚翁


    激素属甾体类抗炎药，双氯芬酸钠属非甾体类抗炎药，主要作用机制是抑制C0X-2，从而抑制前列腺素合成达到抗炎作用。

x****4

全身口服消炎痛？为何？若葡萄膜炎是前段葡萄膜炎，局部应用即可。若累及脉络膜，可口服消炎痛。

南**翁

回复 17# 曹向前


    阿托品散瞳效果比较好，炎症这么重，托吡卡胺一日两次，怕是起不到多大作用。阿托品散瞳2--3天，其间托吡卡胺点眼每日4--5次，使瞳孔处于不断活动状态，应该不会发生粘连。

曹*前

回复  曹向前


    目前按你的说法只有病毒感染，无细菌或真菌感染指证，应无法使用抗菌药物。在病毒感染的情况使用激素的前提是病毒感染能得到较好的控制。
病毒感染与患者的免疫力有很大关系，也可以同时提高患者的免疫力。按你的用药医嘱，抗病毒药物用得似乎太多了。更昔洛韦已经静滴，为何还要口服抗病毒药物？而且还要外用乳膏？不解。请楼主解释。
xuxuegu1104 发表于 2013-1-17 16:06

                               
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    我也想用抗生素，医院规定不行呀，老兄，只有符合前面说的三项指针才行，否侧一律扣RMB，一次500百到一千不等。对于抗病毒口服液，其属于中药制剂，作用楼上已经有爱友说过了，至于乳膏是外涂于额顶部的疱疹处，具体情况可以看一下《皮肤性病学》。非常感谢你的讨论，希望能在讨论[根据相关法规进行屏蔽]同学习。

    对你在20#说的在前葡萄膜炎中，消炎痛一般不全身用药，我赞同你的观点。

曹*前

回复  曹向前


    阿托品散瞳效果比较好，炎症这么重，托吡卡胺一日两次，怕是起不到多大作用。阿托品散瞳2--3天，其间托吡卡胺点眼每日4--5次，使瞳孔处于不断活动状态，应该不会发生粘连。
南山愚翁 发表于 2013-1-17 18:32

                               
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    给予睫状肌麻痹剂的目的是：1，防止和拉开虹膜后粘连，避免并发症；,2，解除睫状肌、瞳孔括约肌的痉挛，以减轻充血、水肿及疼痛，促进炎症恢复和减轻患者痛苦。而阿托品的睫状肌麻痹作用和瞳孔扩大作用持续时间长（10～14d），使瞳孔处于相对固定的开大状态，易发生瞳孔开大状态下的虹膜后粘连，给患者带来更为严重的后果。你说“其间使用托比卡按点眼4-5次，使瞳孔处于不断活动的状态”，这是怎么做到的？难道托比卡按有缩瞳作用？！我说单独用托比卡按还是较好，其持续时间短，随着药物起作用，瞳孔逐渐散大，药物逐渐代谢，瞳孔又会自动缩回，这样起到活动瞳孔的作用，使其不至于发生粘连。

曹*前

今日查房，患者一般情况可，自诉左眼疼痛明显减轻，视物模糊有所好转，检查：左额顶部疱疹已经大部分结痂，部分已脱落，左眼视力0.4，左眼结膜仍混合充血，但较前有所减轻，球结膜无水肿，角膜见少量点状混浊，基质水肿明显减退，角膜后可见散在羊脂状KP，前房深浅尚可，房闪（++），房水细胞（-），虹膜纹理不清，瞳孔药物性散大，约6mm，眼压18mmhg，余同前。现患者眼压平稳，所以停用甘露醇及赛马洛尔，给予结膜囊注射**，效果可以，因此继续给予注射，（局部长时间注射激素会出现一系列局部并发症，究竟多长时间好呢？停用指针是什么？），同时给予复方托比卡胺滴眼液滴左眼，一日两次。其余治疗不变。

南**翁

回复 23# 曹向前


    “后马托品的作用时间约18--36h，可使瞳孔处于不断运动状态，因此可以有效预防虹膜后黏连的发生。但后马托品的扩瞳及睫状肌麻痹作用不及阿托品，因此，对急性严重的前葡萄膜炎，可给予1%--2%阿托品眼膏一日1--2次，治疗1--3天后，改用2%后马托品眼膏点眼，一日1--2次。”
这是《眼科学》第六版 中的一段话。
我们没有后马托品所以就用复方托吡卡胺了，没有碰到过瞳孔在散大状态下粘连的。不知道可以么？望指正！谢！

曹*前

回复 25# 南山愚翁


   是的，书上确实是这么说，可能我对它误解了，我一直对这样的患者给予托比卡按治疗，只有对单纯的全葡萄膜患者，给予阿托品眼膏，必要时结膜囊注射阿托品。谢谢。

曹*前

该患者今天终于治愈出院了，查体除左眼角膜后可见散在KP外其余均为阴性。皆大欢喜。通过对该患者的治疗，使我们再次认识了带状疱疹性角膜炎，其是由水痘带状疱疹病毒感染引起的一种角膜炎，以两种形式发生，原发水痘和复发带状疱疹，不像HSV所引起的角膜炎只累及角膜上皮，而带状疱疹性角膜炎可影响角膜基质和前葡萄膜，进而继发青光眼。带状疱疹病毒直接感染角膜，引起一系列免疫反应，由于免疫复合物沉着于虹膜血管壁，引起闭塞性血管炎，成为前葡萄膜炎，随着炎性渗出物的增多，堵塞房角，虹膜前后粘连，小梁网眼变小，或者小梁纤维变导致青光眼的发生。因此治疗以抗病毒为基础，积极治疗前葡萄膜炎，同时对症处理青光眼。在西药治疗的同时，也可以给予中药进行辨证治疗。