半月板损伤

甘*

一．半月板功能 （一）传导载荷 （二）维持稳定 （三）协助润滑关节

二．半月板损伤机制及类型
运动损伤的机会远大于日常活动。年轻人半月板较厚，弹性好，吸收震动力的能力强，因外伤而造成的半月板撕裂多呈纵形；而老年人的半月板因退行性变而变薄，弹性差，边缘往往有粘连，活动性差，剪式应力引起的水平撕裂或磨损较多。但年轻人的活动量远远超过老年人，因此发病的机率则又比后者多。
损伤机制在于膝关节运动中引起的半月板的矛盾运动，以及膝关节运动中的突然变化。
病因学分类法
1． 急性外伤性撕裂 最常见，有明确的外伤史，多为青年、运动员，撕裂常是纵裂或边缘型。
2． 自发性撕裂：多发生在长期蹲位或跪位工作者，以水平裂多见。
3．外伤撕裂晚期改变：如继续机械性作用，撕裂渐扩大，或在局部退变的基础上继续承受应力，或再次较小的外伤，出现新的撕裂。
4．韧带损伤后的晚期改变: 膝关节不稳定，加重半月板负担，旋转不稳定常继发半月板后角的退变撕裂。



三．诊断
诊断主要依靠临床体征，约15-20%的患者需借助关节造影乃至关节镜进行确诊。 （一）病史 1．外伤史：只有2/3的患者有明确的外伤史 2．疼痛：半月板无感觉神经末梢，症状来自关节囊的**或关节活动时的机械干扰 3．打软腿：感到肌肉无力控制关节，其原因为膝关节不稳定以及股四头肌力弱。 4．关节交锁
（二）体征
1．股四头肌萎缩：以内侧头最明显。
2．压痛：在关节间隙压痛，压痛点固定而局限，如多次检查位置不变，局限于间隙某一范围内，则有诊断意义。应特别注意区别股骨髁部压痛。
3．过伸或过屈痛：做过伸或过屈试验，检查是否引起疼痛。以免误与髌骨压痛相混淆。过屈试验还可将足控制在外或内旋位检查。
4．旋转挤压试验：McMurray于1949年发表的半月板的检查方法。
研磨实验


（三）X线照相及关节造影：关节内注入气体的对比造影方法已逐渐被淘汰。注入碘水造影剂为阳性对比的方法，其显示半月板损伤的效果很好。   
（四）关节镜检查：关节镜的发明及推广，无论对膝关节疾患的诊断以及手术治疗，都带来了很大的好处。


四．治 疗
急性损伤很少考虑手术治疗。如已发生关节交锁，可利用内外翻加旋转予以解锁，但切忌暴力，尤其是强迫伸直，容易造成韧带损伤。也可行小质量皮牵引，有时在肌肉痉挛缓解，疼痛减轻的情况下，患者的患膝稍加活动，交锁即有可能自行解除。只有在牵引后再试行手法解锁仍无效时，才应手术探查。     近年来对其治疗原则有了很大的转变，对全切除采取了极为慎重的态度。

半月板边缘10-30%有血液{MOD}，因此，其他很难愈合。即使断裂通至边缘，也有愈合可能。如果损伤的半月板既不能愈合，又因其碎裂严重而造成膝关节严重的功能紊乱，则应考虑全切除。较复杂的混合裂、多发裂和大面积磨损几乎都是在反复损伤后积累而成的。因此，及早诊断、及早治疗可使半月板全切除的机会减少到最低限度。而且早期治疗的效果要比晚期者满意的多。关节软骨造成一定程度的磨损破坏后，再行半月板切除，将有可能使得症状更加明显。

关节镜的出现为半月板的切除或部分切除提供了新的条件。优点是创伤小，恢复快，术后只需要数日即可下地，2-3周即可完全恢复。但镜下手术操作不仅需要相当熟练的技术，而且更需要对镜下组织的精确识别及诊断能力。因此，需要经过数十次镜下手术后才能较为熟练。 各种治疗都必须十分强调股四头肌的锻炼。手术后当日即应开始，在1-2周内以等长收缩为主，以后则可逐渐增加等张收缩的次数，并过度到带沙袋练习伸膝。在关节无明显肿胀的情况下，可在术后数日即扶拐下地。

五．预后
半月板完全切除后的效果，往往是在早期较满意，若干年后，其满意率则逐渐降低。主要有以下三方面的问题： 1． 关节退行性病变 2． 膝关节不稳 3． 慢性滑膜炎

术后发生关节积液，除非张力很大，一般均不宜穿刺抽液，而是应加强股四头肌的抗阻力等长收缩，避免作膝伸屈运动，晚负重。如果处理不当会长期积液而很难消失。

影响半月板切除的预后因素很多，最主要的有： 1．有无合并损伤或病理性改变如韧带损伤、软骨蚀损、退行性骨关节炎； 2．伤后时间长短，症状是否严重； 3．术前是否存在慢性滑膜炎，股四头肌萎缩是否明显； 4．患者的职业及术后在康复方面的要求； 5．手术操作是否轻巧熟练，创伤大小如何； 6．术后是否有指导地，合乎要求地积极锻炼。

因此，半月板损伤后是否应手术以及如何手术，不仅要对其损伤情况、类型、程度有所估计，而且要将上述影响预后的若干因素也一并加以分析，才能作出决定。满意的预后既取决于病变本身，也取决于医师的决策。有人认为半月板切除后可以再生，因此无须顾虑切除后所造成的后果。但实际上少数“再生”半月板均窄而薄，且不呈楔形，因此很难认为它具有正常半月板的主要功能。

吴*生

半月板损伤是骨科多发病，应该重视，临床上治疗确实存在误区，切除术过多即是其一个表现。