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患儿,男,1岁,9kg,因“肺炎、胸腔积脓”入院,肝大5cm,脾1.5cm,少量腹水,入院后,行胸腔闭式引流,量较多,开始带少许血性液体,后为粘稠脓性液,日120ml左右,痰培养、血培养为绿脓+肺链,胸水培养为肺链。根据药敏,选择美萍+万古治疗9天,效果欠佳,体温波动于38度,胸水无减少,肺部X线无明显好转,呼吸困难加重,气喘,腹水少-中量,伴心包积液少量,射血分数68%,血压100/50,肝功、肾功正常,血培养转阴,痰培养同前,胸水培养未回。入院10天机械通气,自主呼吸驱动好,SIMV模式,RR 20,PIP20,PS18,FIO2 45%,PEEP 3,监测RR45,潮气6-7ml/kg,PIP 25。
入院第九天,血气分析:PH 7.45,氧156,二氧化碳67,碳酸氢跟40.9,碱剩余20.4,氧饱和99%,乳酸正常;
入院第十天,血气分析:PH 7.48,氧143,二氧化碳74,碱剩余30,氧饱和99%,乳酸正常;
上机后第一次:血气分析:PH 7.41,氧135,二氧化碳72,碳酸氢跟39.9,碱剩余19.1,氧饱和99%,乳酸正常;同期血生化:钠132,钾4.1,氯85,阴离子间隙7,白蛋白41,球蛋白19。
上机后第二次:血气分析:PH 7.44,氧148,二氧化碳78,碳酸氢跟45.3,碱剩余26,氧饱和99%,乳酸正常;
请教大家,怎样分析这几次血气分析?
我个人意见:PH偏碱,碱中毒占首要位置,同时,合并呼酸。相应治疗,我认为不适合快速纠正呼吸性酸中毒,保持PH 7.4-7.45以下,同时纠正低氯血症,维持现有呼吸机条件或者稍微增加一点。
可是今天请了省立成人ICU的一个主任来会诊,他觉得这几次血气考虑呼酸代偿为主,建议增加二氧化碳排出。
我的问题是:
1.呼酸肯定有,但是呼酸后,代偿反应能让PH偏碱吗?
2.如果说是碱中毒为主,可是碱中毒的原因在哪?相应治疗是什么?单单一个低血氯?一直未用过碱性液。
3.就算是个呼酸代偿,也是一个慢性呼酸,PH7.4以上,这时,怎样调整呼吸机参数?怎样的速度降二氧化碳? |
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