昏迷原因待查

t****o

患者的一般资料：性别：女 年龄：61岁 体重：45~50kg 民族：汉 职业：农民。
主诉：被家人发现神志不清一小时
现病史：1小时前（当时时间为2011年3月11日7am左右）在家中被家人叫起床吃饭时发现神识不清，呼之不应，呈熟睡状。家属随即向120求救。时测血压150/90mmhg,平卧位鼻导管吸氧搬回，平车紧急查颅脑CT，床旁心电监护。期间未使用任何药物处理。发病以来：神志不清，言语不能，呈浅昏迷状，喉中鼾鸣，家属诉曾有短时间肢体抽搐，口角旁有白沫及血性分泌物，问其家属是否有牙关紧闭，家属说是怕有痰液堵塞气道，把其嗓子抠破所致。头CT未见明确出血及梗塞征象。大小便未解。入病房后有全身大汗。
既往史：家属诉既往有“早搏“病史，曾感觉胸闷气短，上楼后加重。余无高血压、糖尿病、脑血管及肺病病史。
个人史、家族史：无特殊可载。
体格检查：体温37摄氏度。脉搏160次/min,呼吸30次/min血压：160/100mmhg.全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，未发现头皮血肿，右侧瞳孔较左侧大，右侧5mm,左侧约3.5mm光反射存在。口唇无明显紫绀，右侧口角旁有白色泡沫及血性分泌物。气管居中，喉中鼾鸣及痰鸣音明显，双肺呼吸音粗，心律160/min，律不齐，偶闻早搏。腹平软，双下肢无指凹性水肿。神志昏迷，呼之不应，失去对人物、时间、地点的定向力。压眶反射存在，去除**后又进入昏睡状态。双侧巴氏征可疑阳性。
辅助检查：头部CT:由于患者有烦躁活动，部分层面未清晰显示。大脑镰有钙化，必要时建议24小时后复查。血糖：5.6mmol/L。
初步诊断： 据脑血管科室主任会诊后初步诊断1.昏迷 原因为脑梗塞？2.冠心病：心律失常 偶发早搏 心功能3级 3.肺部感染？

（1）治疗:1.20%甘露醇注射液250
                    速尿针          20mg                   ivgtt  q6h
                 2.5%葡萄糖液250ml
                    参附注射液    60ml                   ivgtt  qd
                 3.5%葡萄糖氯化钠注射液500ml
                    维生素C针    3.0
                    维生素B6针  0.3
                    甲氰咪呱针   0.6
                    10%氯化钾针   10ml                 ivgtt  qd
                瞩暂禁食， 吸痰，记24小时出入水量，告病危，测T,P,R,BP q2h。
                 临时给予一组5%葡萄糖液50ml加西地兰针0.2静脉推注。
（2）进一步检查：及时复查头CT，密切监护

t****o

下午3:50pm去病房看病人，仍昏迷不醒，经两次吸痰，喉中痰鸣音消失，心律93次/min，血压171/114mmhg，呼吸16次/min。
考虑到肺部感染，给予青霉素皮试（），
临时给予:1.生理盐水250ml
                     青霉素针800万u
                     **针 10mg    ivgtt  st
               2.林格氏液 500ml
                  10%氯化钾针 10ml    ivgtt  st
               3.林格氏液 500ml
                  能量合剂 2支
                  肌苷针   0.4
                  氯化钾针 10ml          ivgtt  st

x****4

这个可能还是脑梗塞，望楼主能把后续治疗情况及时更新。

a**h

我也认为患者是心脏的血栓脱落造成的大面积的脑栓塞，头颅CT要24后才能显示梗塞的部位。如果患者条件合适可以行静脉溶栓治疗。当然要与患者家人签字，说明患者病情较重，预后不良。

绿**涯

病例特点;
1,静态发病，浅昏迷状，有抽搐、喘息、口角旁泡沫及血性分泌物
2，脉搏160次/min,呼吸30次/min血压：160/100mmhg双侧巴氏征可疑阳性，右侧瞳孔较左侧大，右侧5mm,左侧约3.5mm，喉中鼾鸣及痰鸣音明显，双肺呼吸音粗，心律160/min，律不齐，偶闻早搏，双侧巴氏征可疑阳性
考虑：昏迷原因？急性脑梗塞？
依据：
1，静态发病，浅昏迷，伴缺氧性抽搐、失语
2，右侧瞳孔较左侧大，右侧5mm,左侧约3.5mm，双侧巴氏征可疑阳性。

鉴别诊断：
1，急性左心衰：因病人有痰鸣（难与心衰湿啰音鉴别），初始心律160，用西地兰后降至93，加上病人有冠心病史，上楼气短史,需与急性脑血管意外所致昏迷鉴别！病人口边的泡沫及血性分泌物需与急性心衰喀出的粉红色泡沫样谈鉴别！吸痰的颜色？
2，肺部感染：病前无前驱病史，不予支持，查血常规、胸片可排！
3，癫痫急性发作：无癫痫病史，无牙关紧闭，无发作后清醒，且瞳孔出现病理体征，不予支持！
4，急性一氧化碳中毒：须追问病史，家中有无煤气炉，卧室中有无其他家属？待排！
治疗：
1，密切监护，完善各项辅助检查！及时CT复查！
2，测血压三次，为持续上升状态，考虑脑水肿，建议增加甘露醇用量！
3，考虑是脑血管病急性期，不宜使用糖输液，以防糖在脑部在缺氧的情况下分解而过度生成乳酸！
4，尽早CT复查后抗凝治疗！
5，其他对症处理！

t****o

谢谢各位爱友和斑竹的支持与回帖，给予我无尽的动力继续观察该患者的病情，再次感谢！
今晚8:50pm去病房查看病情，患者双侧瞳孔散大,直径约为6mm，光反射迟钝，患者陷入深昏迷状态，压眶反射不存在！心律76次/min，血压160/59mmhg，在呼吸**（**5支，洛贝林5支加液静滴）的维持下呼吸频率20次/min。危险性已经同家人谈到，下一步治疗要看家人的决定在做计划。
该患者血压不稳定，一直未予控制血压药物应用，以以免造成组织低灌注。希望各位爱友讨论血压不稳的原因。

绿**涯

病人病情危重！心律在下降，血压也将下降！生命危在旦夕！此时最大的困难是没能确诊，无法针对性治疗！此病人脑出血亦不能排除，只能采用中性治疗！病人有无呕吐的高颅压表现？可能还需进一步脱水降颅压，降压药肯定不能用，依达拉奉可以上，急性期可抑制梗塞周围脑血流量的减少，阻止脑水肿和脑梗塞的进展，冰帽可以考虑，降低代谢，延长脑细胞死亡！

午**灵

谢谢分享，期待着下面的治疗和检查情况！

t****o

由于第一次做CT的时候患者出现了不配合的情况，CT未能明确显示，诊断未明，患者入院后病情一直进展，岌岌可危，不敢搬动去做第二次CT 检查，同意绿漫天涯老师的指点，考虑使用依达拉奉和醒脑静针，但是比较遗憾的是，患者家属在得知病情为重，预后不佳的事实后，已于今天（3月12日凌晨5am）将患者搬回老家准备后事了。
很遗憾没有办法能继续关注，如果有进一步的消息我会继续通知大家的。

l****6

这种考虑脑血管疾病的患者，如果ct结果不清楚或者没有条件做ct检查时，建议检查一下眼底。因为一个是可以排除一下有没有颅内压升高，另一个是可以看一下眼底血管的情况，这个检查很简单，而且也很经济实惠，鉴别意义也大。

f****l

考虑：1、脑梗塞并发癫痫急性发作？2、心衰
1、脑梗塞早期不宜用血管扩张剂。尽量不要输葡萄糖液体，高血糖可能扩大梗死面积。
2、明知道有高血压就不能用地米，你说的血压不稳定有可能是地米引起。
3、肺部感染：病前无前驱病史，不予支持，查血常规、胸片可排！

黄**飞

还应该考虑自服农药或药物中毒可能，毕竟症状很严重而CT无反应的急性脑血管意外是较少的啊

w***m

需要进一步完善辅助检查，入院后查过血气分析没有，还有急诊生化，又没有可能是肺性脑病？？？

t****o

最新消息：病人已于3月13日早晨7点左右死亡。是病人家属打电话过来通知的。具体原因有待进一步证实。

z****h

可惜了，最后诊断仍然不够清楚，感觉还是脑梗塞的可能性大些，但是没有在24小时后复查CT，没有诊断依据

仙*蜜

我现在也遇到了这样的病人,先是被人发现躺在路边上,来医院时熟睡状,狂躁不安,四肢有不自主活动;口角无歪泄,口腔内有少许饭粒;双侧瞳孔等大等圆,0.25CM;心肺部无特殊.下肢无水肿.心电图提示:窦性心律.P62次/分;R21次/分;BP210/108MMHG;SPO2 98%;来时昏迷待诊:脑血管意外?给予吸氧\心电监护\导尿\甘露醇125ML快速滴入\**20MG IV;40多分钟患者缓解,意思完全清醒.紧诉胸部闷胀不适,测血压:152/80MMHG..但3小时后患者再次出现意识模糊,燥乱不安\四肢不自主活动,不像抽搐.嘴角无吐白沫.本人乡把头乡镇医院上班.这种病人呢.没见过.考虑一切都正常,也拿不准,还是给予安定10MG 镇静.继续甘露醇125ML静滴,胞磷胆碱输注,奥美拉唑,补液处理.一直没醒.但是随后血压一直在180/70左右,给予硝普钠微量滴入降压,现血压在150-160/80左右.今日开始持续高热在39摄氏度以上.现在都不知道咋个处理了.输NS会引起血压升高;输糖水会不会像楼上所说的脑中缺氧,引起乳酸.宁外高热咋个控制哦??忘高手指点啊

仙*蜜

这人无高血压\心脏病史,平时身体状况还可以.刚来的时候以为是癫痫.现在巴彬斯基征阳性.双侧瞳孔还是等大等圆,光反射灵敏.现在血压150-160/80左右,心律升到100-110次/分.呼吸20次,氧饱和度95%以上.