拒甜食、反复心慌、乏力

q****i

拒甜食、反复心慌、乏力
上海瑞金医院内分泌科     迟贞旎 洪洁 杨军 李小英 宁光


--------------------------------------------------------------------------------

    病历摘要

     患者,女性,34岁。因“拒甜食34年,反复心慌、乏力、四肢麻木4年”入院。

     患者系足月顺产,母乳喂养2个月,否认期间有异常情况出现,后行人工喂养,喂食加糖米粉后即出现呕吐、哭闹、拒食,未出现黄疸,改喂加盐米粉后无不良反应。食用水果、偏甜菜肴等同样会出现恶心、呕吐、头晕、心慌、出冷汗等症状,因此常年拒吃甜食。生长发育、性征发育自幼与同龄人无异,自觉体力较同龄人差,学习较费力,成绩尚可。近4年患者自觉心慌、乏力反复发作,同时伴有四肢麻木,病情时轻时重。为进一步明确诊断收治入院。追问其病史,患者父母为表兄妹婚配,母亲无不良妊娠及分娩史,患者另有2个哥哥和1个弟弟,大哥与患者有类似拒甜食症状,家族中其他成员体健。月经史:初潮11岁, 5/28 d, 量、色正常,无痛经。婚育史:已婚,1998年行剖宫产生育一子,配偶及儿子均体健。

    　　入院查体 BP 105/80 mmHg, 身高156 cm,体重59 kg,BMI 24.2 kg/m2。发育正常,营养中等,神志清。全身毛发分布均匀,皮肤黏膜湿润,无黄染、皮疹及出血点,全身浅表淋巴结不大。两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心界不大,心律 90 次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹平软,肝脾肋下未及,全腹无压痛、反跳痛,肝肾区无叩痛,无移动性浊音。脊柱四肢无畸形,四肢肌力、肌张力正常,足背动脉搏动存在,皮温正常,生理反射存在,病理反射未引出。

    　　实验室检查 血、尿、粪常规和肝肾功能均正常。两次血电解质均提示血磷偏低,分别为0.62 mmol/L和0.43 mmol/L(正常0.80~1.60 mmol/L,下同)。 血脂:甘油三酯(TG) 2.83 mmol/L(0.56~1.70 mmol/L), 胆固醇(TC)3.44 mmol/L(2.33~5.70 mmol/L), 高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)0.82 mmol/L(0.80~1.80 mmol/L), 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 1.89 mmol/L(1.30~4.30 mmol/L),载脂蛋白A (Apo A)1.06 g/L(1.04~2.04 mmol/L),载脂蛋白B (Apo B)0.76 g/L(0.45~1.40 g/L),脂蛋白(α)0.10 g/L(0~0.3 g/L)。24h尿电解质:尿量1.45 L,尿钾33.35 mmol/24h(36~90 mmol/24h),尿钠 101.5 mmol/24h(137~257 mmol/24h),尿氯107.3 mmol/24h(170~250 mmol/24h),尿钙8.79 mmol/24h(2.5~7.5 mmol/24h),尿磷11.75 mmol/24h(16.15~42 mmol/24)。尿可滴定酸及同步血气分析正常。

     口服葡萄糖耐量试验(OGTT)及胰岛素释放试验(IRT)结果见表1。

    以上结果提示糖耐量减退。

    　　甲状腺功能正常,尿液氨基酸分析测试:天门冬氨酸184.72 nmol/ml(正常值31.2±11.6 nmol/ml),丝氨酸450.72 nmol/ml(163.2±60.8 nmol/ml),谷氨酸361.60 nmol/ml(35.1±17.6 nmol/ml),脯氨酸21.70 nmol/ml(76.9±32.6 nmol/ml),丙氨酸1651.16 nmol/ml(306.8±106.5 nmol/ml),胱氨酸439.16 nmol/ml(94.5±10.4 nmol/ml),缬氨酸143.00 nmol/ml(96.3±46.1 nmol/ml),蛋氨酸29.90 nmol/ml(24.6±10.5 nmol/ml),异亮氨酸11.46 nmol/ml(59.2±21.2 nmol/ml),亮氨酸.20 nmol/ml(39.8±28.5 nmol/ml),酪氨酸109.10 nmol/ml(57.4±22.4 nmol/ml),苯丙氨酸62.06 nmol/ml(47.6±26.2 nmol/ml),赖氨酸287.10 nmol/ml(107.4±40.8 nmol/ml),组氨酸1223.72 nmol/ml(398.3±157.2 nmol/ml),精氨酸53.56 nmol/ml(47.2±19.4 nmol/ml),色氨酸42.28 nmol/ml(36.0±14.0 nmol/ml);心电图(ECG)正常。

   

    　 影像学检查 X线胸片:两肺纹理增多,右肺第一、二前肋间可见一条状高密度影。甲状腺B超示正常。腹部B超:有左肾囊肿可能(直径12 mm),双肾上腺区未见明显异常,肝脏内部回声细密模糊,血管纹理欠清晰,胰尾显示不清,胆、脾(-)。

    病情分析

    　　患者为34岁女性,自出生后即表现为对甜食尤其是对水果的不耐受,食用上述食物后会出现恶心、呕吐、心慌、乏力、出冷汗等低血糖表现,而进食牛奶等含有半乳糖的饮食则无不适反应。患者一旦控制饮食或进食葡萄糖后即能恢复正常表现,无生长发育及智力发育障碍,肝脏无明显肿大。从分析患者无法耐受水果及含蔗糖食物入手,在基本排除了半乳糖血症、糖原累积症等其他类型的糖和糖原代谢病后,高度怀疑可能是果糖代谢病。

    　　患者父母为表兄妹婚配,且家族中另有一成员(患者大哥)与其有类似症状。结合患者的病史及临床表现,考虑为遗传性果糖不耐受症。为进一步明确诊断,我们对该患者进行了静脉果糖耐受性试验:3分钟内通过静脉给予10%的果糖溶液145 ml(250 mg/kg体重),试验前和试验后10、20、30、40、50、60分钟各取血一次,同时密切监测患者的一般生命体征。结果见表2:

     患者表现为低血糖、高乳酸、高尿酸及低血磷,果糖诱导试验呈阳性反应。初步诊断: 遗传性果糖不耐受症,糖耐量减退。

    讨论

    　　遗传性果糖不耐受症为一种果糖代谢病,为常染色体隐性遗传疾病,发病率约为1/2.2万。其特征是摄取果糖、蔗糖或山梨醇后发生严重的低血糖、 腹痛及呕吐,可伴有生长发育不良及体重不增,部分患者甚至会出现震颤、出血、意识障碍等症状,且年龄越小,症状越严重。发病年龄与饮食成分有关,受累个体的最危险时期是婴儿断奶时,各种含果糖或蔗糖的辅食添加使患儿在喂食后的30分钟内即可出现呕吐、腹痛、腹泻、出冷汗甚至惊厥、昏迷等低血糖症状。若不及时终止这类食物,严重的代谢紊乱足可以导致死亡(伴有代谢性酸中毒、低血糖和肝脏病)。大部分患儿可以因屡次发生的不适症状而自动拒食,这种保护性行为可使其度过该危险期,发展为对甜食和水果的厌恶,但整个成年期都可能出现诸症状。少数患儿因未能及时诊断而死于进行性肝功能衰竭。

    　　遗传性果糖不耐受症的诊断还可依据肝穿刺的酶学检测,患者的B型醛缩酶活性一般低于正常对照值的5%。但由于组织活检的有创性,使之很难得到开展,因此不宜作为该病的必要检测手段。在该病例中,患者的肝功能及B超检查均提示未见异常,故我们并未对该患者进行肝脏活检。

    　　作为一种致病基因已明确的遗传性疾病,DNA检测完全可作为临床诊断的必要补充,并可能为该疾病的早期诊断和临床干预提供依据。遗传性果糖不耐受症的分子基础是醛缩酶B基因突变导致B型醛缩酶的活性缺陷,醛缩酶B编码基因位于9号染色体长臂上,其长约14 kb, 由9个外显子组成,其中的第1个外显子不转译。目前已知有43 种醛缩酶B基因突变。虽然国外对于遗传性果糖不耐受症发病的相关基因突变已有较深入的研究,但由于该病极为罕见,故此病在国内报道较少,更缺乏相关的遗传学检测。

    　　鉴于此,我们又对该患者及其父亲进行了相关的遗传及基因检测。结果发现在患者醛缩酶B基因的第4号外显子中有4个碱基的缺失(c.479_482delAACA),且测序结果呈单峰信号,提示为纯合子。而临床表现正常的父亲则呈杂合信号,从而患者确诊为遗传性果糖不耐受症(HFI)。

    　　目前对于该病尚无根治方法,主要为对症处理。该病一旦确诊,应严格控制饮食,限制一切含果糖、蔗糖和山梨醇的食物。对急性肝功能衰竭患者应予以积极支持治疗,纠正低血糖和电解质紊乱。输入血浆或全血可改善婴儿营养状态,纠正出血倾向并增加免疫力,但婴儿恢复较慢。由于饮食的限制,维生素C摄入量减少,宜予补充。及时治疗后,一般预后尚可,肝脏病变常属可逆。此外,对HFI家族中的孕妇,可通过测定羊水细胞的醛缩酶活性进行产前诊断,对新生儿要严密观察。

   

    点评

     虽然此病发生率很低,但往往容易误诊而产生不良后果。故了解此病的诊断和治疗方法尤为重要,及时正确地治疗疾病可挽救患者的生命。

   

    表1 OGTT及IRT试验

     0' 30' 60' 120' 180'

    OGTT(mmol/L) 4.2 8.0 9.3 9.4 6.5

    IRT(μIu/ml) 11.7 83.5 108.0 116.0 74.6

   

    表2果糖耐受性试验

     0 ' 10 ' 20 ' 30 ' 40 ' 50 ' 60 '

    血糖(3.9~6.1 mmol/L) 4.5 3.8 3.3 2.7 2.3 2.1 1.9

    血乳酸(0.5-2.0 mmol/L) 2.71 4.71 5.61 5.38 6.21 6.14 5.79

    血尿酸 (160~430 μmol/L) 293 406 463 495 505 509 497

    血磷(0.80~1.60 mmol/L) 0.93 0.31 0.33 0.27 0.30 0.33 0.41