【即时求助】少尿和我用了庆大有关系吗？

p*g

各位爱友，这里帮我分析一下：
  　　 我有一个老病人，男性83岁了，有慢阻肺病史和高血压史20多年，前几年左侧脑中风后遗症右侧肢体活动障碍三级。平时主要在家休息，生活有保姆照顾。今年三月份因前列腺肥大致尿潴留，给予膀胱造瘘术，之后一直靠造瘘口的导尿管排尿，我是一周到两周到他家去做膀胱冲洗，（甲硝唑0。4），半个月更换一次导尿管。这样持续大半年了，患者未出现任何不适，而且身体越来越好。我和患者家庭关系也是非常好了。
    　　这个月初我用庆大霉素16万单位加入NS250 ML中冲洗，小便如常，过二十天后，我又用8万单位来冲洗，当时只冲洗了一半，也就是只有4万单位 。当天小便也没什么异常。可是到第二天小便很少，而且有血尿。下午去看后，导尿管流畅，自己也没什么不适症状，当即嘱服40MG速尿，晚上小便就多起来了。可第二天小便又少了，但服速尿片后又多起来，今天是发病三天了，我想还是让他来住院检查了！！！
  　　　我这里想请教的是，少尿和我用了庆大真的有关系吗？？？！！！！
   　　　
这个病人接下来的情况我会随时发上来！！！！


10月29日    20:26补充内容：
　　这里说明一下，病人的电解质检查是在使用速尿前查的，患者也没有什么心功能不全的表现。平时的血压应该是控制可以的.因为一直以来,都是我到患者家里去随诊,有药我都很熟悉.本次发病前半年身体非常好,.
  今天复查血钾3.24MMOL/L ,肾功CR  122UMOL/L   BUN8.5MMOL/L  血脂正常. 血RT   WBC6.8*10(9)/L  N0.89  .胸片B超还没做.尿培养还未出.
             今天又没有用速尿,小便少得很啊,才500ML不到..
外科情况没有,造瘘口无感染情况.

发表于 2006-10-31 16:19  　补充内容：
　　这位老先生在这两天里未用利尿剂情况下小便逐渐增多，约有１５００ＭＬ了．也没有肉眼血尿．尿培养示粪肠球菌．对喹诺酮类敏感．我已经用上来立信静滴．．血压也控制不错．室早已经消失．明天复查尿ＲＴ．．
　现在情况还能诊断慢性肾功能不全吗？？

[ 本帖最后由 幸运草 于 2006-11-2 13:19 编辑 ]

w****c

庆大霉素口服，注射可以导致肾损害，膀胱冲洗是局部外用，不大可能出现肾毒性啊，患者高龄，建议住院全面检查。

p*g

终于有同志来光顾了，多谢！！！期待更多的讨论。。。。

清**水

关系不大,你看患者是否在你冲洗之前用过什么药?!

p*g

今天下午患者来住院了，查血压正常130-140/80-90MMHG，65次/分，无浮肿，心律不齐，有早搏。急查肾功正常，血钾偏低。心电图提示有频发室早。一天小便量约300ML颜色深黄，送检提示有NIT2+  WBC2+  RBC3+  PRO可疑。我给予速尿针60MG静滴后，小便量增加。从下行三点到现在九点已排尿量约1000ML
。同时口服补钾共3G。室早比入院时明显减少。患者无不适主诉。
  我查阅今年三月患者住院病历，肌酣 尿素氮均正常。
  现在还是希望各位同仁继续讨论这是什么原因导致少尿和血尿。我现在是搞不懂了！！！！

w****c

血尿考虑尿路感染所致
分析：尿常规示－NIT2+  WBC2+  RBC3+，如需确诊，做一个尿红细胞形态学分析，看畸形红细胞比例是否大于75％。
少尿考虑室早所致
分析：低钾导致心律失常－室早，室早使有效心输出量减少导致有效血循环量减少，从而导致肾缺血所致。
微量蛋白尿原因分析：可能是因为尿路感染引起，也可能是肾缺血损伤引起，建议检查尿－NAG酶、尿本周氏蛋白、血尿β2-MG。

p*g

今天在没有用速尿后，病人白天尿量又很少，到五点我下班时也只有300ML。但患者无任何不适。今天输液量共1500ML 。用了20MG速尿后小便又增多明显了。。尿培养结果还没出来。
另外这个病人胃口很好，吃得很多，加上有少尿。怎么会低钾呢？？我想室早是不是应该由低钾引起呢？？因为经昨天补钾后室早明显减少了。而不是由低钾引起少尿，这个因果关系到底是怎么样呢？？？
这一点还望更多的爱友来讨论。。。

[ 本帖最后由 pxg 于 2006-10-28 20:49 编辑 ]

m****u

我想知道患者电解质其他项目的结果，而且电解质要反复检查。钾低不能排除和你使用利尿剂有关，如果患者对速尿敏感，那么口服3g钾不算多。另外，你说肾功能正常是不是包括二氧化碳结合力呢？患者是否查过肾脏、输尿管、膀胱、前列腺超声？是否尿失禁？每次排尿是否可以排净？或者残余尿量有多少？这个病人，从整体看，脑卒中后，长期卧床，不能自主排尿，并行膀胱造瘘，留置导尿。而长期卧床的病人最易发生感染的部位，肺部和泌尿系统。化验结果也证实，泌尿系统存在感染。但不知患者血常规支持感染吗？尿培养结果出来没有？这些都是应该抓紧搞清楚的。



　　　没看清楚病史介绍吧？：）患者已经做了膀胱造瘘的，一直在插管引流．
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　－－幸运草

[ 本帖最后由 幸运草 于 2006-10-29 13:23 编辑 ]

幸*草

　　　我也来和大家一起学习一下这个病例．：）
　　　病史特点是：
　　　男性83岁了，有慢阻肺病史和高血压史20多年，前几年左侧脑中风后遗症右侧肢体活动障碍三级．今年三月份开始，一直靠造瘘口的导尿管排尿．３天前出现小便很少，而且有血尿．速尿可以短暂使尿多起来．
　　　ＢＰ130-140/80-90MMHG，ＨＲ65次/分，心律不齐，有早搏，无浮肿。肾功正常，血钾偏低。心电图提示有频发室早。２４小时尿量约300ML颜色深黄，尿常规示：NIT2+  WBC2+  RBC3+  PRO可疑。
　　　给予速尿针60MG静滴后，小便量增加。从下行三点到现在九点尿量约1000ML
。同时口服补钾共3G。室早比入院时明显减少。患者无不适主诉。查阅今年三月患者住院病历，肌酣 尿素氮均正常。

　　　　患者２０余年的肺病和高血压史，如果肺病反复发作，必然已经导致了心脏损害，不知道有没有关于心脏形态学方面的什么检查，可以排个胸片看看心脏是不是普大型的．虽然还没有出现水肿情况，但是患者可能存在着一个慢性心衰，而慢性心衰是可以导致肾脏损害的，因为长期的供血不足．患者后来检查出来的室早可能就是这个因素导致了心脏损害的一个标志，不知道患者在少尿之前是不是就有阵发性心慌或者心前区不适的感觉．也许早就出现了却没被注意．
    　　　不知道高血压一直以来控制情况怎么样，已经导致了中风了，也可能长期在对肾脏侵害着．不知道血脂水平和血液凝集方面有什么异常，不知道平时有没有针对这个的治疗，动脉硬化，高血脂和血液高凝也是会对肾脏一直产生慢性的侵害的．
　　　　该患者出现少尿后使用的速尿的量比较大，而补钾的力度和用量比起来，应是不足的，因此出现了后来的血钾偏低．另外，血钾的实验室检查容易出现误差，建议多查几次看看．如果心脏本身就有问题，后来的少尿加重了心脏负荷，也就使原本并无明显异常表现的受损心脏出现了比较严重点的异常表现（频发室早）．一旦利尿，减轻了心脏负荷，心脏的情况有所改善，室早也就减轻了．
　　　　根据尿常规，患者是肯定存在尿路感染了。需要抗感染治疗后复查尿的情况．患者少尿后，是不是就出现了食欲的下降呢？如果是，那是可以导致酮体升高的，另外尿常规也经常出现误差，建议也复查几次．最好明确一下血尿的来源．
　　　　如果只是心源性因素导致肾损害，经过综合的治疗，纠正了心脏的不正常情况后，注意避免肾毒性药物，保持内环境的稳定，肾功能是可以逐步恢复的．
　　　　待异常的因素全部被纠正后，如果肾脏情况仍不改善，那可能就是肾脏本身的问题．
　　　　另，我觉得该患者应该做个血糖检查，必要时请外科检查一下造瘘的地方有没有局部的需要外科处理的感染灶．

　　　　个人意见，仅供参考．
　　　　
　　　　希望不断反馈该病人的病情发展情况．：）

[ 本帖最后由 幸运草 于 2006-10-29 13:20 编辑 ]

姜**十

各位大德的分析很精辟,令我受益匪浅.
我首先考虑病人肾性肾功能损害。病人血压正常，不支持心功能不全影响肾血流不足引起尿少；除非有证据表明病人平素血压维持在很高水平（超过正常血压４０ｍｍＨｇ以上）。病人有前列腺增生史，在膀胱造瘘之前可能有反流性肾病、长期高血压亦可造成良性小动脉性肾硬化症，这些可造成肾功能储备下降。病人急性出现血尿、尿少，首先怀疑存在某些因素造成的急性肾损害，如感染、药物、肾梗塞等。肾后性因素引起少尿不考虑。尽快完成尿红细胞位相检查、泌尿系统Ｂ超或肾ＣＴ等检查以明确诊断；注意详细询问病史了解近期是否使用肾毒性药物（包括中药）。病人使用较大量速尿，警惕利尿剂亦可引起肾小管损害。电解紊乱同意楼上高手分析，心律失常第一考虑电解质紊乱引起（补钾后好转支持）。
　　强调给病人密切监测每小时尿量，反复查肾功能。
　　氨基糖甙类口服吸收差，膀胱冲洗等局部应用庆大霉素不大可能引起肾功能损害．
　　

[ 本帖最后由 姜尚七十 于 2006-10-29 18:41 编辑 ]

p*g

原帖由 幸运草 于 2006-10-29 12:17 发表
　　　我也来和大家一起学习一下这个病例．：）
　　　病史特点是：
　　　男性83岁了，有慢阻肺病史和高血压史20多年，前几年左侧脑中风后遗症右侧肢体活动障碍三级．今年三月份开始，一直靠造瘘口的导尿管排尿 ...

                这里说明一下，病人的电解质检查是在使用速尿前查的，患者也没有什么心功能不全的表现。平时的血压应该是控制可以的.因为一直以来,都是我到患者家里去随诊,有药我都很熟悉.本次发病前半年身体非常好,.
  今天复查血钾3.24MMOL/L ,肾功CR  122UMOL/L   BUN8.5MMOL/L  血脂正常. 血RT   WBC6.8*10(9)/L  N0.89  .胸片B超还没做.尿培养还未出.
             今天又没有用速尿,小便少得很啊,才500ML不到..
外科情况没有,造瘘口无感染情况.

[ 本帖最后由 pxg 于 2006-10-29 20:28 编辑 ]

幸*草

这么看来，肾脏本身的病变可能性比较大了。不知道复查尿常规的情况怎么样了．继续等待后续报道．：）

念*草

该患者Cr122umol/L，考虑到患者高龄，Ccr应该已经偏低了，肾功能不全可以诊断的。一般大于40岁后，每增加1岁，Ccr就差不多降低1ml/min。

p*g

:handshake 这位老先生在这两天里未用利尿剂情况下小便逐渐增多，约有１５００ＭＬ了．也没有肉眼血尿．尿培养示粪肠球菌．对喹诺酮类敏感．我已经用上来立信静滴．．血压也控制不错．室早已经消失．明天复查尿ＲＴ．．
　现在情况还能诊断慢性肾功能不全吗？？

w****c

没有体重，我估算了一下Ccr大约在35～40ml/l（60～70kg）左右，可以看出患者肾功能减退，可能以达到CRF代偿期，还有待进一步确诊。目前估计少尿跟肾脏和心脏方面关系较大。
提供以下信息参考：促使肾功能恶化的因素：1.血容量不足。2.感染。3.尿路梗阻。4.心力衰竭和严重心律失常。5.肾毒性药物。6.急性应急状态。7.高血压。8.高钙血症、高磷血症或转移性钙化。

幸*草

　　是不是慢性肾衰需要看肾小球滤过率有没有降低．老年患者肾衰早期血清ＣＲ和ＢＵＮ的升高是不明显的，而且肾脏的代偿功能比较强，即使肾功能丧失７５％以下，仍能保持内环境的稳定．但是一旦有某种应激状态出现，则可以发生肾功能的急剧减退．
　　因此，正如楼上的wantic 斑竹所说，有待进一步确诊．也许感染就是一个诱发因素．

p*g

老先生明天要出院了，这几天小便也算可以，有一千以上。一般情况均可以，无不适主诉。
          复查尿RT示WBC+  RBC++  NIT-   
                出院后继续口服抗生素吧！！！！
                                多谢各位一周来的讨论，对我帮助甚大，以后我会继续观注肾内科版。有好的病历一定会拿来和各位探讨学习。斑竹的分析非常到位。