OMGE实践指导：成人肝硬化并发腹水的处理

医*友

OMGE实践指导：成人肝硬化并发腹水的处理
1. 初步评估
2. 诊断性腹水穿吸
3. 腹水分析
4. 利尿剂敏感性腹水的治疗
5. 停止利尿剂的指证
6. 顽固性腹水的治疗
7. 自发性细菌性腹膜炎
　　此指导主要涉及成人肝硬化患者腹水的诊断和处理，以及自发性细菌性腹膜炎（SBP）的防止。腹水和SBP的发病机理、腹水的综合鉴别诊断、肝硬化之外原因引起的腹水的诊断及治疗、以及肝肾综合征不包括在此指导范围之内。
1．初步评估
◇ 详尽的病史
◇ 体格检查，包括仰卧位扣诊检查胁部浊音增加，以及移动性浊音（＞1500ml游离液体）
◇ 腹部超声可用以检出肥胖患者的腹水，可以指示有多处腹部手术疤痕以及有血清甲胎蛋白异常患者的准确穿刺位点，检出肝恶性肿瘤。
◇ 诊断性腹水穿吸(20ml)
2.诊断性腹水穿吸
◇ 适用于最近发生的临床明显腹水住院病人或门诊病人，或一般情况恶化的肝硬化腹水病人
◇ 禁忌症很少，例如临床明显的纤维蛋白溶解或弥散性血管内凝血。
◇ 不需要预防性输注新鲜冷冻血浆或血小板
3.腹水分析
◇ 常规获取白细胞计数和分类以及总蛋白和白蛋白浓度+血清白蛋白
◇ 结果异常是进一步对另一个腹水标本作非-常规试验的指证
◇ 如果多形核白细胞计数＞250个细胞/mm3，在床边把腹水的另一个标本注入血培养瓶。
◇ 血清-腹水白蛋白梯度=血清白蛋白－腹水白蛋白。
　　　　如果≥1.1g/dL有门静脉高压存在。
　　　　如果＜1.1g/dL则门静脉高压不存在（大约97%准确）。

　高梯度伴见于弥漫性实质性肝疾病以及闭塞性门静脉和肝静脉疾病（以及肾病综合征、肝转移和甲状腺功能减退症）。
◇ 进行大量穿刺放液的患者只需要作细胞计数和分类；培养不是常规。
◇ 细胞学和涂片，以及分枝杆菌培养--仅在高度怀疑相关疾病时才进行。
◇ 细胞学--只有腹膜癌症扩散时才阳性。
　　以大量腹水作离心可增加敏感性。
◇ 多形核粒细胞（PMN）计数≥250个细胞/mm3的标本中约80%有细菌生长。
◇ 乳酸脱氢酶＞225mU/L,葡萄糖＜50mg/dL，总蛋白＞1g/dL且革兰氏染色显示多种微生物提示有继发性细菌性腹膜炎（内脏或分隔的脓肿破裂）。
◇ 高水平甘油三酯确认有乳糜性腹水。
◇ 淀粉酶水平升高提示有胰腺炎或肠道穿孔。
◇ 胆红素水平升高提示有胆道或肠道穿孔。
4.利尿剂敏感性腹水的治疗

1. 血清-腹水白蛋白梯度的意义
血清-腹水白蛋白梯度低的患者对限制钠摄入和利尿剂的效应较差，肾病综合征例外。本指导仅适用于梯度高的患者。

2. 酒
戒酒--减少肝细胞损伤，使得酒精性肝病的可逆性成分改善，在嗜酒者中可能会减低门脉高压。

3. 非-利尿剂治疗
◇ 肾脏钠潴留是造成液体潴留和腹水形成的主要原因。它发生在肾脏游离水清除率出现损伤前几个月
◇ 严格的卧床休息--不需要
◇ 限制水摄入--不需要，除非血清钠＜120mmol/L（肾游离水清除率降低）。利尿剂如抗利尿激素V2受体拮抗剂或kappa-**样受体拮抗剂等在试验中。
◇ 液体丧失和体重改变直接和钠平衡相关
◇ 限制饮食中的钠摄入量--通常限制在88mmol/天
◇ 体重--每天记录直到利尿率满意
◇ 测量尿钠排泄很有用
◇ 随机浓度为0mmol/L或＞100mmol/L
◇ 24小时尿量（测量肌酐以评估收集的完全性）
◇ 治疗的主要目的是增加尿钠排泄量到＞78mmol/天。即大于摄入的88mmol/天减去非-尿丧失的10mmol/天。
◇ 只有10-15%的患者自发地排泄＞78mmol/天。

4. 利尿剂治疗
　　传统的起始口服利尿剂治疗包括早晨单次服用螺内酯100mg，或螺内酯100mg+速尿40mg。如果体重减轻和尿钠排除仍不够，单用螺内酯治疗的剂量增加到200mg/天；如果需要增至每天400mg，或速尿和螺内酯同时增加，这两个药物的剂量比例要保持在2：5以维持正常血钾，即分别至80和200mg/天以及至160和400mg/天。速尿的最大剂量是160mg/天，螺内酯的最大剂量是400mg/天。

　　如果液体负荷过度轻，单用螺内酯治疗法可能已足够，比单用速尿有效。但单用螺内酯治疗可以并发高钾血症和男子乳腺发育。螺内酯的作用可能要到治疗开始后几天才明显。在有实质性肾脏疾病存在时，由于高钾血症而对螺内酯的耐受性可能减低。氨氯吡脒和氨苯蝶啶是螺内酯的取代药物。

　　如果出现低钾血症，暂时停止使用速尿。
　　在有水肿存在时，每日体重减轻没有限制。在水肿消退后，每日体重减轻的最大值应在0.5kg左右，这是为了避免由于血管内容量耗失而引起氮质血症。

　　利尿剂敏感性病人不应使用系列大量穿刺放液治疗。

5. 大量穿刺放液
　　如果张力性腹水正引起临床明显的症状，一次大量的穿刺放液（4-6L）可以安全地进行，而没有不良影响的血流动力学，没有同时输注胶体的需要，是缓解症状的起始治疗。如果穿刺放液＞6L，建议给予静脉输注白蛋白，每放液1升输注白蛋白6-8g。

　　为防止液体的再积聚，给予限盐饮食和利尿剂治疗。

　　大量穿刺放液不是所有张力性腹水的一线治疗方案。

6. 门诊病人处理
◇ 当病人对药物治疗有效应时，不需要住院
◇ 监测体重、**性症状以及血清电解质、尿素和肌酐
◇ 如果体重减轻不足，测量随机尿钠浓度。如果尿钠＞0和＜100mmol/L，或如果怀疑顽固性腹水或对饮食控制的依从性差，需要测量24小时尿钠排泄量。对于排泄量＞78mmol/天而体重不减轻的患者，应该劝告他们进一步限制摄入的钠含量。体重没有减轻而排泄量＜78mmol/天，应该用更大剂量的利尿剂治疗。
◇ 静脉内输注白蛋白12.5mg/天可以增强利尿剂的效能。
7. 肝移植
　　腹水的形成是肝硬化的一个并发症，2-年生存率约是50%。
5.停止使用利尿剂的指证
1. 脑病
2. 尽管限制液体摄入，血清钠＜120mmol/L
3. 血清肌酐＞2.0mg/dL
4. 利尿剂的临床明显的并发症
5. 高钾血症和代谢性酸中毒（螺内酯）
6.顽固性腹水的治疗

1.定义
　　顽固性腹水的定义是在没有摄入前列腺素抑制剂如非甾体抗炎药物时对限制饮食钠摄入至88mmol/天和对最大剂量利尿剂（速尿+螺内酯）无效应的液体负荷过度。对利尿剂治疗不耐受时，腹水也考虑为顽固性。

　　利尿剂治疗失败的指针包括很少或没有体重减轻，并且尿钠排泄量不够（＜78mmol/天）。

　　小于10%的肝硬化并发腹水的患者满足顽固性腹水的定义标准。

2.系列大量穿刺放液
　　系列大量穿刺放液（6-10L）对控制顽固性腹水是安全、有效的。
在每日饮食摄入钠88mmol而没有尿钠排泄的患者，约需要每两周进行一次穿刺放液。穿刺放液的频率受到低钠饮食依从性程度的影响。腹水的钠含量约是130mmol/L。因此一次穿刺放液6L除去了780mmol钠。每日饮食摄入88mmol钠，非尿丧失排泄10mmol钠，在尿中无钠的患者每日钠潴留78mmol。因此，一次6L穿刺放液除去了10天的潴留钠，一次10L的穿刺放液除去约17天的潴留钠。

　　对尿钠排泄量超过0的患者，需要穿刺放液的次数应减少。

　　需要高于每两周一次进行10L穿刺放液的患者是不顺从低盐饮食者。

　　在大量穿刺放液（＞5L）后建议立即予以静脉内胶体液替代，如每去除1升腹水给予白蛋白6-8g，以减少血管内容量不足、激活血管-收缩剂以及抗利尿钠系统、以及肾功能损伤。右旋糖酐70没有白蛋白有效。如果穿刺放液＜5L，不需要胶体液替代。

3.经颈静脉肝内门体分流术（TIPSS）
　　经颈静脉肝内门体分流术是由放射介入科医师安置侧-侧门-体静脉分流支架。
TIPSS是治疗顽固性腹水的一种有效治疗。脑病的发生率不一定增加，而生存可能比系列大量穿刺放液治疗的患者佳。TIPSS伴有抑制抗利尿钠系统、改善肾功能和肾对利尿剂的效应。

4.腹膜-静脉分流术
　　腹膜-静脉分流术（如LeVeen或Denver）的远期通畅较差。它们可伴有严重的并发症，包括腹膜纤维化，而且与标准治疗相比较没有生存优势。

　　腹膜-静脉分流术应保留给对利尿剂呈抗性而又不能进行肝移植和系列大容量穿刺术（因为多个手术疤痕或距离能施行穿刺放液术的医生较远）的患者。

5.肝移植
　　在肝硬化患者中，对标准内科治疗呈顽固性腹水的患者的6个月生存率约为50%，12个月生存率约为25%。
7.自发性细菌性腹膜炎（SBP）

1. 诊断
　　诊断性腹水穿吸是必需的，如果症状、体征和/或实验室发现符合发生感染，应该重复进行。

　　当腹水细菌培养阳性（如大肠埃希氏杆菌、肺炎克雷白菌或肺炎球菌）、腹水绝对PMN白细胞计数升高（≥250个细胞/mm3）、没有明显的腹腔内及手术可以治疗的感染来源时，可诊断为SBP。

　　腹水培养阴性，但是腹水PMN白细胞计数≥250个细胞/mm3、症状和/或体征符合感染（体温＞100华氏度、寒战、腹痛、反跳痛、肠鸣音减弱），可以拟诊为SBP。

　　酒精性肝炎患者伴有发热、白细胞增多和/或腹痛而没有腹水PMN白细胞计数升高时，不应诊断为SBP。

　　在大多数腹水培养阳性的患者，治疗前细菌和PMN白细胞计数增加。

　　在有嗜中性粒细胞反应之前，腹水培养可以阳性。

2. 治疗
　　确诊或拟诊SBP的患者应该用抗生素治疗。拟诊患者不应该延迟至获得阳性培养才予治疗。腹水培养阳性而没有嗜中性粒细胞反应的患者，如果存在感染的症状和/或体征也应该用抗生素治疗。

　　经验性治疗时，静脉内给予广谱、无肾毒性的抗生素滴注，如头孢噻肟（第三代头孢菌素）每8小时2g。

　　在典型SBP患者，静脉内抗生素5-天疗程与10天疗程同样有效。

　　抗生素不能导致临床改善是重复诊断性腹水穿吸的指证。如果腹水PMN白细胞计数较低且培养阴性，给予再一个疗程抗生素。如果腹水PMN白细胞计数较高而培养得到新的微生物，则选用另一种不同的抗生素。或者，如果重复培养出的是同一个微生物，应该怀疑是继发性细菌性腹膜炎。

　　同时给予静脉内使用白蛋白，诊断时使用1.5g/kg，第三天用1g/kg，可降低肾脏损伤的发生率并且提高生存率。

　　有报道认为口服氧氟沙星对治疗没有氮质血症、呕吐或休克的SBP患者与静脉内给予头孢氨噻同样有效。然而，在取得更多的数据之前，静脉内给予抗生素的方案是最好的。

3. 随访腹腔穿刺术
　　仅在具有提示继发性腹膜炎的不典型表现时（症状、临床环境、腹水分析、微生物、对治疗的效应），才进行随访腹腔穿刺术。

4. 肝移植
　　发生SBP患者的预后很差，因此所有SBP存活者都应该考虑肝移植。

5. 预防
　　腹水总蛋白水平低（＜1g/dL）或胃肠道出血的肝硬化患者和从SBP发作康复的患者，是发生SBP的高危人群，是长期预防性口服抗生素治疗的对象。

　　以口服诺氟沙星、环丙沙星或增效复方磺胺等抗生素作一级预防对预防第一次SBP发生和SBP的复发有效。出现对某种抗生素呈耐药的细菌导致的感染是潜在的问题。

医*友

斑主,这贴能给我几分,你太吝啬了

清*

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