【讨论】【即时求助】我这个算误诊吗？

f***n

我前次值班的晚上收的一个病人

男性   64岁
  
主诉：胸闷4小时。
  
现病史：患者自诉于当天下午4时左右，打麻将后出现胸闷不适，但无明显 胸痛及压榨感窒息感等，自服硝酸甘油片、丹参片等可以缓解。但缓解仍有不适感，至晚饭后仍如此，为进一步诊治***。
（到院时间晚上8时）

既往史：既往有“高血压、痛风”等病史，但近几年血压不高（具体不祥）而未服降压药。
个人史：无工作，闲赋在家。有烟酒嗜好，烟2包/日， 酒量不等。

查体：T 36.5   P 80次/分   BP 165/100mmHg   R 18次/分  肥胖体形，颈静脉无怒张， 双肺音清，无明显罗音。叩诊心界不大，HR 80次/分 律齐，心音稍低钝，无明显病理性杂音。

辅助检查：ECG （入院时）：心律80次/分 心房率等于心室率。ST：V2V3压底0.1mv，V4V5V6向上抬高0.1-0.3mv；T：avR V1V2V3 倒， V4双向，V5V6低平，QRS：2导联呈rsr’s’型其余导联终末部分增宽。
      入院后半小时、一小时、一个半小时及两小时各复查心电图一份，同上变化不大。
    心肌酶：（入院急查）CK 131.4 U/L  CK-MB：24.2 U/L  LDH：216.0 U/L
    生化 肾功正常，出凝血时间正常。
入院考虑 1 冠心病    不稳定型心绞痛  完全性右束枝传导阻滞 泵功能1级
                 2 高血压1级（极高危）
初步处理：丹参注射液 250ml  静滴
                   NS  250ml+血塞通0.25*2    静滴
                   5%GS 250ml+10%氯化钾7ml+25%硫酸镁10ml+胰岛素4U     静滴
                   低分子肝素钠5000U  腹壁皮下注射
                   NS  50ml+硝酸甘油15mg   恒速 静推 2.5ml/h
        同时给予  奥美拉唑20mg  
                         阿司匹林300mg
                         倍他乐克6.25mg
                         开博通6.25mg
                         洛伐他汀20mg
                   等药口服
        当晚患者无特殊不适，处理完以后我12点睡觉前还去巡了一遍病房，当夜无事。
但次日早上抽血查心肌酶却发现 CK：655.6  U/L   CK-MB 68.8 U/L   LDH：283.0U/L，查心电图发现V1-6导联ST段抬高。询问病人，仍只感轻度胸闷，但一直无胸痛等其他不适

问题：（1）当时入院时不排除心梗，但连续心电图和心肌酶结果，结合证状我是考虑心绞痛，并予处理（且加强了抗凝）。但次日却出现心梗变化，试问心梗是在入院前还是入院后？是我误诊吗  还是处理不当？我觉得很内疚。
             （2）如果是各位前辈，接诊时该如何处理？
后记     我和家属谈话说是心绞痛，不是心梗，没想到----，看来说话水平还是差了点。
    我是轮转医师 到心内科时间不长，经验有限，诚心请各位指导

[ 本帖最后由 flqin 于 2006-9-2 21:49 编辑 ]

宝*

我觉得他在入院的时候心电图改变，应该考虑是一个急性冠脉综合征，以后出现的心梗只是一个病理过程，看了一下用药也是基本到位，也谈不到误诊，只是诊断上在改一下，还有这个患者应该是高血压病2级，危险组的话，要看他的其他合并情况了.

x****i

冠心早期最好查肌红肌钙，心梗敏感性特异性比较高，下急性冠脉综合征比较合理一点，另外注意跟家属的谈话技巧，不能说得太满，治疗上基本都到位，不用内疚什么，从你用药上看，你应该也是有考虑到心梗的了

9****9

你的治疗很正确，不用内疚。诊断还是急性冠脉综合征比较合适，以后建议你入院的冠心病患者都用这个诊断，这样自己的回旋余地比较大。他的心梗是在入院前就有，不过可能在超急性期，心电无特殊改变。现在出现改变了。以后和患者说话别太死，给自己点余地。这个患者进一步的治疗最好是冠脉造影，必要放支架

f***n

谢谢楼上各位前辈的指导，我在入院时也考虑的，但心肌酶回来后 又否了。
在心内值班，有一种如履薄冰的感觉。

y****3

从入院时胸痛的时间、ECG的改变可以诊断AMI了，胸痛时间没有到CK升高的窗口，入院后在胸痛6－24小时内多测心肌酶就更完善了，能测***就更好了，治疗应该强化抗凝抗脂，加波立维，积极行PCI治疗。胡大一老师说过不能做“酶大夫”。