对“积极调脂”内涵的探讨

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对“积极调脂”内涵的探讨
阜外心血管病医院 作者：陆宗良　 2006-3-17
目前,调脂治疗日益受到重视,“积极调脂”的观念已为大家普遍接受。但对其内涵的理解则各有不同,如应该对哪类人群进行积极的调脂治疗等。
  已上市的他汀类药物有6种以上。临床医师的用药剂量范围很大,如辛伐他汀可从5 mg/日到80 mg/日,阿托伐他汀从10 mg/日到80 mg/日。根据对药物使用剂量的不同理解可大致有以下三类观点:①调脂治疗的核心是使低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)降得越低越好(The lower, the better),主张大剂量积极降脂或称强化降脂,尤其是对冠心病高危或极高危患者。②LDL-C降得更低一点会更好(lower is better),可考虑用较大剂量以获更好的疗效,但不同意LDL-C降得越低越好。③他汀类药物不具有线性量效关系,剂量增加1倍,其调脂疗效仅在原有基础上增加了5％。
  中国人血脂异常多为轻中度,常规剂量可使大部分患者达到现行的血脂目标水平,仅少数患者需增加剂量。持这种观点的专家一般倾向于联合用药,而非增加剂量。我个人的观点是:对多数血脂异常者,可从较低剂量开始治疗,必要时可适当增加剂量。少数极高危患者可从较大剂量开始,以后再根据治疗情况进行调整。关于调脂治疗的“4S”、“LIPID”等二级预防研究、“WOSCOPS”及“MEGA”等一级预防研究,以及中国冠心病二级预防研究(CCSPS)等结果显示,患者治疗后的LDL-C平均水平均未达标,但治疗组在心血管事件、冠心病死亡及总死亡方面都获得了显著益处。我们必须强调,调脂治疗的最终目的是降低患者发生临床事件的危险。在冠心病一级预防研究中,他汀类药物降LDL-C的幅度远大于在冠心病二级预防研究中的结果,但在减少临床事件方面,前者远不如后者(见图1)。此外, CARE研究(普伐他汀40 mg/日)与CCSPS研究(血脂康)进行比较,二者的研究对象均为有心肌梗死史的患者,其例数、基线LDL-C水平基本相同。两项研究结果显示,平均LDL-C水平CARE降低28％(达到94 mg/dl,认为达标),而CCSPS降低20％(达到103 mg/dl,尚未达标)。然而CCSPS在减少冠心病事件、冠心病死亡、总死亡及对PCI/CABG的需求方面均优于CARE。尤其在总死亡危险方面,CARE下降9％,与对照组相比无显著差异(P>0.05),CCSPS下降33％,与对照组比较有显著差异(P=0.0003,图2)。这些都说明LDL-C降幅不能全面反应调脂治疗的最终效益,因为临床事件的发生还受到LDL-C以外多重因素的影响。大量研究资料提示,他汀类药物常规剂量是较安全的,而大剂量他汀则提醒我们不可忽视的药物毒副作用。如A-Z研究显示,ALT升高大于正常上限3倍者,辛伐他汀80 mg/日组为0.9％,20 mg/日组为0.4％。CK升高大于正常上限10倍伴肌肉症状者,80 mg/日有9例,(其中3例符合肌溶症条件),20mg/日有1例。***研究显示,阿托伐他汀80 mg/日组与10 mg/日组不良事件发生率分别为8.1％和5.8％(P<0.001)。因与治疗相关的不良事件而中止试验者在80 mg/日组为7.2％,10 mg/日组为5.3％(P<0.001)。ALT、AST升高大于正常上限3倍以上的发生率在80 mg/日组是10 mg/日组的6倍。
最近公布的IDEAL研究结果显示,非严重性不良反应所致的停药率也是阿托伐他汀80 mg/日组更高。肝酶升高导致的停药率阿托伐他汀80 mg/日组为1.0％。辛伐他汀20~40 mg/日组为0.1％(P<0.001)。可见,几项大型研究一致提示,从主要临床终点上看,大剂量并未带来更加明显的益处,但不良反应却明显增多。
  总之,“积极调脂”的基本出发点是安全、有效,其次是服用方便,依从性高,结合我国国情还应考虑价格。目前由于部分学者在解读国际大型临床研究结果时,强调大剂量优于常规剂量,大力提倡积极降脂,却忽视了大剂量可增加毒副作用的危险。因此,建议广大读者在聆听专家对国内外重大研究解读的同时,请务必亲自精读有关文献原文,得出自己的结论。真正的“积极调脂”并非简单的强化降脂,这方面有诸多问题尚待深入研讨。