【讨论】肾脏穿孔原因？

怀**猪

患者，男，62岁。
左中腹部持续性疼痛24小时伴肉眼血尿4次而入院。
入院前24小时，患者不明诱因出现左腰部剧烈疼痛，并出现短暂晕厥一次（1MIN左右）。后疼痛有所缓解，并解出肉眼血尿3次。今晨感左中腹部疼痛，呈持续性，可放射致会**，解淡红色尿。伴有恶心呕吐，呕吐为胃容物，无畏寒发热，来我院就诊。门诊拟“左泌尿系结石？”收入。
二十年前曾有左侧腰部外伤史。无高血压病史，无家族病史。
体温：37.2    脉搏：76    呼吸：20    血压：190/100
心肺无异常，腹部稍膨隆，腹壁柔软，左中腹部压痛及反跳痛明显，未触及肾脏增大，左肋脊点，季肋点压痛明显，输尿管无压痛点，左肾区扣击痛明显，肠鸣音减弱。胸椎后凸，左恻弯畸形，腰椎左恻弯畸形，无压痛点。
辅助检查：（阳性）尿RT：WBC：0-5/HP RBC：++++/HP 血RT：WBC：12.0*109  N%：92.9%，腹部及泌尿系B超未见异常，KUB：未见异常。
初步诊断：左泌尿系结石
入院后行抗炎，解痉等处理并进一步完善检查。治疗过程中，患者仍解肉眼血尿。IVU：未见结石影，左肾显影慢（附加未见尿瘘）增强CT：左肾穿孔并尿瘘，左肾及肾周围炎，未见异常包块。肝肾功能正常。
主任考虑肾CA？决定手术治疗。
术中见肾周围脂肪囊炎性改变，质脆，肾脏大小约16*6*4CM3 中后极见一约1.5CM裂口，并有出血，肾脏粘连较严重。决定行根治性左肾切除术。术后解剖肾脏，肾内有少许出血点，未发现包块。全标本送病理检查。
病检结果：左肾小管2/5坏死，左肾穿孔，左肾及肾周围组织炎性改变。
出院诊断：左肾破裂出血并感染
科里也进行过讨论，一直不明白肾破裂原因，意见有2种，1：囊肿？（想了想好象有点不对）2陈旧性外伤所致？（20年前了晕）别的还没想到。
因医院为2甲医院，诊疗水平有限。
不知道大家有没有碰过类似情况，讲讲大家的高见，小弟也长长见识，呵呵~~
不知道讲得够不够详细，如果有什么要补充的，发个贴，我尽量补上。因没有数码相机，CT片无法奉上，望谅解。

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本人认为此病人应为自发性肾破裂。
左肾小管坏死可能为病因。
以下这篇我在网上看到的论文也许对你有用。


自发性肾破裂是指在无创伤情况下发生的肾实质、肾集尿系统或肾血管破裂，临床上少见。此病常继发于病理肾，明确病因学诊断是治疗的关键。我院自1994年4月～2003年6月收治自发性肾破裂9例。报告如下。


1 资料与方法


1.1 一般资料 本组9例，男4例，女5例。年龄24～67岁，平均45.2岁。左侧6例，右侧3例。临床表现为:突发性上腹及腰肋部剧痛8例，腰部胀痛1例，其中伴恶心、呕吐者3例，有内出血征象4例，上腹部肾区扪及包块者6例，全部病例均有患侧肾区叩击痛阳性。休克2例，肉眼血尿5例。均无明显的外伤及剧烈活动史。


1.2 实验室检查及影像学检查 血常规:白细胞（4.3～11.3）×10 9 /L，红细胞（2.56～3.85）×10 12 /L，血红蛋白64～126g/L。尿常规:红细胞满视野5例，1～15/HP4例，白细胞0～8/HP，尿蛋白阳性者5例。本组均行B超检查，显示肾肿瘤6例，直径4.2～11.5cm，均有肾周液性暗区;显示肾被膜下液性回声2例;显示肾周液性暗区及肾积水1例，并伴肾结石。KUB检查8例，5例肾影增大，腰大肌影消失;1例左肾区见4枚结石影，直径0.8～2.4cm。IVU检查6例，4例出现肾盂肾盏受压移位。CT扫描8例，层厚和间隔分别为10mm，显示肾被膜下积血2例，显示肿瘤6例，直径为4.5～12.5cm，肿块密度不均匀，有轻度强化，CT值-52～ 75，诊断为错构瘤3例。


1.3 治疗方法 肾癌破裂出血3例，均行根治性肾切除;肾错构瘤破裂出血3例，行肾切除术1例，行错构瘤剜除术2例;肾结石破裂出血1例，行肾周血肿清除肾切开取石及肾修补术;肾被膜下出血2例，行抗炎对症保守观察治疗。


2 结果


肾癌破裂3例，均行根治手术，分别于术后3年、5年和6年死于癌转移。肾错构瘤破裂3例，行肾切除2例，术后随访1～3年无异常;行错构瘤剜除术1例，术后6年复查B超、CT无异常。肾结石手术治疗1例，术后3年复查B超无异常。肾被膜下积血2例，保守治疗1～3个月后复查B超、CT，积血渐变小吸收，病肾功能正常。


3 讨论


非外伤性肾破裂临床上少见，1856年由Wunderlich首次以特发性肾周血肿报道，又称Wunderlich综合征 ［1］ 。但随着影像学检查技术的发展，实际上90%的自发性肾破裂病例可以查明病因，故将这些病例统称为特发性并不准确。根据病变部位，自发性肾破裂可以分为肾实质、肾集尿系统和肾血管破裂三种类型。目前推测肿瘤和炎症破坏肾实质是直接因素，肾静脉受压闭塞致局部静脉压升高引起出血是其间接因素。自发性肾破裂的病因可分为:（1）肾实质病变，如肾肿瘤、炎症、结核、肾血管栓塞、结节性动脉炎、异体肾移植术等，其中肾肿瘤较多见。（2）肾盂积水或肾盂的其他病变，如结石、肾盂肿瘤、肾盂输尿管交界部畸形等引起的肾积水破溃，其中以结石引起肾积水破溃较为多见。本组中6例肾肿瘤出血，其中肾癌3例，肾错构瘤3例;1例肾结石致积水肾破溃出血;另2例肾被膜下出血未查出明确病因，可能与血管疾病有关。


自发性肾破裂的发病机理可能与下列因素有关:（1）肾实质病变进行性发展致使肾实质破裂。（2）肾盂内压力急剧增高，如结石嵌顿等。（3）结石对肾盂壁的压迫致使局部组织缺血坏死甚至破溃。（4）肾盂肾盏或肾囊肿继发性感染使其破溃 ［2］ 。自发性肾破裂按其出血范围分为三类:（1）肾被膜下出血:出血范围在肾被膜下，形成围绕肾脏周围的界限清楚的积血;（2）肾周出血:出血范围突破肾被膜，形成包裹于肾周筋膜内的不规则血肿;（3）突破肾周筋膜的肾旁出血。自发性肾破裂临床表现与发病急缓、出血范围及出血量多少相关。肾被膜下出血可有腰部胀痛和肾区叩痛;肾周出血典型表现为上腹部或腰肋部剧痛，腹部肿块及内出血三大症状，血尿与原发病和破裂处是否与[根据相关法规进行屏蔽]系统相通有关;肾旁出血者，除有肾周出血的症状外，因出血突破了肾周筋膜，可渗入腹腔，表现为腹痛、腹部压痛，故肾旁出血应与急腹症相鉴别。


联合应用多种影像学检查手段对明确本病诊断至关重要。B超是一种迅速、简便、无创伤的检查方法，可于床边进行，避免过多搬动病人加重出血。B超对肾周血肿、肾结石、肾积水、腹膜后或腹腔内积血积液有较高敏感度，对初诊有实用价值，但对实体团块和凝血块鉴别不十分理想，对发现肾内病变有帮助，尤其是肾癌与肾错构瘤的鉴别有意义 ［3］ 。KUB+IVU检查可显示肾轮廓受压变形，肾盂肾盏移位，腰大肌影消失，对手术探查病人可提供对侧肾功能情况，但对诊断无特异性。CT对自发性肾破裂的诊断最有价值。不仅可显示出血范围和程度、血肿的形态以及与肾脏的关系，而且可以发现与血肿相伴的病变，能鉴别肾肿瘤性质，如果在血肿和肿 瘤内发现有低密度脂肪成分，则有助于肾错构瘤的诊断。急性期血肿为高密度，慢性期血肿呈水样密度，包膜下出血呈新月状，肾周和肾旁血肿轮廓增大，肾周脂肪间隙消失 ［4］ 。动脉造影一方面对血管性疾病诊断有意义，另一方面可以检出活动性出血，并予以选择性栓塞治疗。


自发性肾破裂多为病理肾破裂，其治疗取决于病理肾的病变性质、范围及出血感染的严重程度。因为肾破裂多与肿瘤有关，术中应明确病因诊断，以决定是否切除病肾。采用术中冰冻切片、快速病理检查是较为可靠的方法。自发性肾破裂的手术必须要确切止血，挽救病员的生命，同时要彻底去除病变，还要最大限度地保存健康的肾组织。病理肾并非均为恶性肿瘤，不应将病肾一概切除。肾被膜下出血常为非肿瘤因素引起，经抗炎对症保守治疗可获痊愈，愈后应定期复查。肾血管平滑肌脂肪瘤破裂出血宜尽量采取保留肾脏手术，本组中3例肾错构瘤破裂出血，1例因瘤体巨大且为多发而行肾切除术，另2例行错构瘤剜除术。肾癌所致出血则应采取根治性肾切除术。选择性肾动脉栓塞术能控制出血，使良性病变的病理肾免于肾切除，也是可选择的治疗方法之一。总之，自发性肾破裂病因复杂，出血程度不一，应根据临床具体病情选择恰当的治疗方法 ［5］ 。