病例分析：咯血`低热消瘦`胸腔和心包积液病例分析

小**泊

患者男，20岁，因咯血、气促、心悸、下肢水肿和消瘦20天，由下级医院转入住院。20天前开始干咳，偶尔带少量血丝粘液痰，伴疲乏、食欲下降、不规则低热、胸闷、心悸及进行性消瘦和气急。10天前在某卫生院住院。胸片示双肺弥漫性粟粒状结节影。心影呈普大型，右胸腔少量积液。诊断为“肺结核”、“心肌病”，经抗生素、激素、抗结核、强心、利尿、扩血管等治疗9天，病情进行性加重，转入我院。既往无结核，心脏病史。
查体：体温38.5摄氏度，脉搏160次/分，呼吸40次/分。血压15/7kpa，面色苍黄，消瘦，端坐呼吸。皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及。口唇紫绀，颈静脉怒张。气管偏左。右肺第三肋以下叩诊浊音，呼吸音减弱。左肺呼吸音增粗，心浊音界向左下扩大，心律齐，心音低钝，奇脉。肝右肋缘下4cm，压痛，肝颈静脉回流征阳性。脾未及，腹水征（--）。双下肢胫前凹性水肿。
实验室检查：WBC：22.3*10^9/L，N：0.90,L：0.10。HGB：128g/L,PLT：184*10^9/L,ESC：8mm/1h。BUN6.6mmol/l。CRE：80umol/L总蛋白69g/l,白蛋白26g/l，球蛋白33g/l。蛋白纸上电泳A0.51，a1 0.063,a2 0.099, 胸水血性，李凡它（+），抗酸杆菌（-）。心包积液血性，李凡它（+），抗酸杆菌（-），瘤细胞（-）。X线胸片：间质性肺炎、右胸腔大量积液和心包积液。心点图：T波低平，肢体导联低电压，窦性心动过速。心脏超声：心包大量积液。
住院经过：入院后给予抗生素、激素、强心、利尿、扩血管、抗结核（链霉素+利福平和雷米封）等治疗无好转，呼吸困难尤其突出，经右胸腔穿刺抽出血性液体1000ml，心包穿刺2次，抽出血性液体450ml后，气急，心悸仅减轻半小时又加重，入院18小时后神志淡漠，血压测不到，心律180次/分，左侧肢体完全瘫痪，经升压药，心包穿刺抽出300ml液体后血压升到12/6kpa，神志清醒，不久转入昏迷。27小时后心跳、呼吸停止，经心包抽液（400ml）、心非复苏等抢救无效死亡。

讨论内容
临床特点
诊断鉴别诊断

希望大家参与讨论，3月底公布答案，加密方法： [hide=100] 后面加上[/hide

[ 本帖最后由 宝石 于 2006-3-21 19:46 编辑 ]

y***d

1、病史特点：
     1）青年男性，病程不长，进展很快；
     2）主要临床表现:咯血、胸闷、气紧、心悸；伴低到中度的发热、纳差、乏力、进行性消瘦；
     3）主要体征：中度发热，脉搏和呼吸都很快，右侧胸腔积液体征明显，存在心脏压塞体征及由此引起的体循环淤血征象。
     4）主要检查：血象高，中粒90％，Hb和Plt正常；血沉不快；低白蛋白血症，A/G倒置；肾功正常；胸腔及心包积液均为血性，蛋白定性阳性，未找到病原菌和瘤细胞
       胸片：10天前在卫生院双肺弥漫性粟粒状结节影，四天后为间质性肺炎；
     5）抗结核治疗无效，抗心衰治疗无效,死亡前出现左侧肢体瘫痪；
2、鉴别诊断
   该患者主要的特点是胸腔及心包大量积液，根据以上病史特点其病因鉴别诊断及相关诊断如下：
1,肺栓塞,
2,恶性肿瘤,白血病不除外.

下****鞋

急性感染性心内膜炎
       全心衰   心功能4级
       心包积液
       胸腔积液
       肺淤血
与肺结核，肿瘤相鉴别

l****0

考虑间质细胞瘤

l****g

诊断：急性粟粒性肺结核，结核性胸膜炎，胸腔积液，结核性心包炎，大量心包积液，心包压塞，结核性脑炎。
鉴别诊断：肺癌伴胸膜、心包、脑转移
                  

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p****g

此人肺结核诊断不明确，为什么就抗结合治疗了呢？
大量胸腔积液考虑恶性可能性大，但患者年纪轻 可考虑先天性
诊断 大量胸腔积液，心包积液原因待查
         全心衰
         肺部感染

敏**６

当初有没有给病人做痰培养和痰涂片呢？为什么诊断为肺结核？干咳、咯血也可以是左心衰导致肺淤血引起的，而且患者要端坐呼吸，心浊音界向左下扩大，均是左心衰的表现。而双下肢水肿，则是左心衰进一步发展为右心衰而致体循环障碍；颈静脉怒张是右心衰的早期征象。

敏**６

这病人心衰的表现挺明显的

b****0

怎么会是恶组那？你看看病人的血相好不好！

J****4

1、病史特点：
     1）青年男性，病程不长，进展很快；
     2）主要临床表现:咯血、胸闷、气紧、心悸；伴低到中度的发热、纳差、乏力、进行性消瘦；
     3）主要体征：中度发热，脉搏和呼吸都很快，右侧胸腔积液体征明显，存在心脏压塞体征及由此引起的体循环淤血征象。
     4）主要检查：血象高，中粒90％，Hb和Plt正常；血沉不快；低白蛋白血症，A/G倒置；肾功正常；胸腔及心包积液均为血性，蛋白定性阳性，未找到病原菌和瘤细胞
       胸片：10天前在卫生院双肺弥漫性粟粒状结节影，四天后为间质性肺炎；
     5）抗结核治疗无效，死亡前出现左侧肢体瘫痪；
2、鉴别诊断
   该患者主要的特点是胸腔及心包大量积液，根据以上病史特点其病因鉴别诊断及相关诊断如下：
   1、血行播散型肺结核(急性栗粒型肺结核)？
         继发肺部感染
         结核性胸腔积液？
         结核性心包积液？
         结核性脑膜脑炎？
         失血性休克
  依据：1）以上病史特点；2）根据病史首先考虑是感染引起，最常见的就是结核
2、不排除恶性组织增生症，但血象特点不支持。[/hide]

[ 本帖最后由 宝石 于 2006-4-8 21:30 编辑 ]

l****1

1 肺癌
      胸腔积液
2 心包积液
       心包填塞
鉴别诊断
1 肺结核

随**扬

好的，我期待着答案公开。

小**泊

原帖由 随风飞扬 于 2006-3-26 11:21 发表
干嘛在呼吸与感染疾病讨论版也发这个病例讨论？重复的发不好吧。

没有别的意思。只是觉的这个病历有点特点，和呼吸心内都有关系，希望有更多的朋友了解到这个病历，并积极发表自己的意见
   在此感谢宝石斑竹给我的支持，感谢各位高手的在此发言，谢谢:handshake
    答案请大家耐心等待:)

饮**狼

临床特点 ：（1）青年男性，因咯血、气促、心悸、下肢水肿和消瘦20天入院。（2）有全心衰竭的临床表现。左心衰表现为肺淤血：端坐呼吸，口唇紫绀，干咳，偶尔带少量血丝粘液痰，呼吸增快，左肺呼吸音增粗。右心衰表现为体循环的淤血：颈静脉怒张，肝右肋缘下4cm，肝颈静脉回流征阳性，双下肢胫前凹性水肿。 （3）体格检查：消瘦，不规则低热、胸闷、心悸和气急。气管偏左。右肺第三肋以下叩诊浊音，呼吸音减弱，心浊音界向左下扩大，心律齐，心音低钝，奇脉。（4）辅助检查：胸片示双肺弥漫性粟粒状结节影。心影呈普大型，右胸腔少量积液，穿刺为血性液体，心点图：T波低平，肢体导联低电压，窦性心动过速。心脏超声：心包大量积液。WBC：22.3*10^9/L，N：0.90。
2   临床诊断：（1）扩张型心肌病：胸片示心影呈普大型，并且有全心衰的表现。
                         （2）心包积液：心脏超声：心包大量积液；心点图：T波低平，肢体导联低电压，窦性心动过速；有右心衰竭的表现。（此病人右心衰竭的表现与心肌病和心包积液都有关）
                         （3）胸腔积液：右肺第三肋以下叩诊浊音，胸片示右胸腔少量积液，且穿出血性液体。
                          （4）感染：不规则低热，WBC：22.3*10^9/L，N：0.90。
  
                            （5）窦性心动过速：心电图示。
                             （6）结核？胸片示双肺弥漫性粟粒状结节影，有低热以及消瘦的表现。但既往无结核，抗痨治疗效果欠佳，抗酸杆菌（-）。如果能在胸水中找到结核杆菌便能确诊。
      患者因心包积液致使循环衰竭，肺淤血而致使呼吸衰竭，最后抢救无效而死亡。[/hide]

[ 本帖最后由 宝石 于 2006-4-8 20:52 编辑 ]

w****9

肯定是结核,1.急性栗粒型肺结核实际  2.结核性胸膜炎 3.结核性心包炎 心包积液  全心衰
4. 多器官功能衰竭

随**扬

干嘛在呼吸与感染疾病讨论版也发这个病例讨论？重复的发不好吧。

w***j

这个病人情况很复杂,首发症状为干咳后出现下肢水肿,我们应考虑胸膜,心胞膜有无恶性病变,建议做病理

流*浪

1.临床特点：
a.青壮年男性，起病急，病程短；
b.主因“咯血、气促、心悸、下肢水肿和消瘦20天”入院；
c.病史：20天前开始干咳，偶尔带少量血丝粘液痰，伴疲乏、食欲下降、不规则低热、胸闷、心悸及进行性消瘦和气急。10天前在某卫生院住院。胸片示双肺弥漫性粟粒状结节影。心影呈普大型，右胸腔少量积液。诊断为“肺结核”、“心肌病”，经抗生素、激素、抗结核、强心、利尿、扩血管等治疗9天，病情进行性加重，转入我院。既往无结核，心脏病史。
d.查体：体温38.5摄氏度，脉搏160次/分，呼吸40次/分。血压15/7kpa，面色苍黄，消瘦，端坐呼吸。皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及。口唇紫绀，颈静脉怒张。气管偏左。右肺第三肋以下叩诊浊音，呼吸音减弱。左肺呼吸音增粗，心浊音界向左下扩大，心律齐，心音低钝，奇脉。肝右肋缘下4cm，压痛，肝颈静脉回流征阳性。脾未及，腹水征（--）。双下肢胫前凹性水肿。
e.实验室检查：WBC：22.3*10^9/L，N：0.90,L：0.10。HGB：128g/L,PLT：184*10^9/L,ESC：8mm/1h。BUN6.6mmol/l。CRE：80umol/L总蛋白69g/l,白蛋白26g/l，球蛋白33g/l。蛋白纸上电泳A0.51，a1 0.063,a2 0.099, 胸水血性，李凡它（+），抗酸杆菌（-）。心包积液血性，李凡它（+），抗酸杆菌（-），瘤细胞（-）。X线胸片：间质性肺炎、右胸腔大量积液和心包积液。心点图：T波低平，肢体导联低电压，窦性心动过速。心脏超声：心包大量积液。
2.诊断：
a.双肺粟粒型肺结核（依据：1.青壮年男性；2.病史：20天前开始干咳，偶尔带少量血丝粘液痰，伴疲乏、食欲下降、不规则低热及进行性消瘦。10天前在某卫生院住院。胸片示双肺弥漫性粟粒状结节影；3.查体：体温38.5摄氏度，脉搏160次/分，呼吸40次/分。血压15/7kpa，面色苍黄，消瘦，）；结核性胸膜炎；
b.低白蛋白血症（总蛋白69g/l,白蛋白26g/l，球蛋白33g/l）；
c.胸腔和心包积液（依据：1.主要症状：胸闷、心悸和气急；2.病史：10天前在某卫生院住院。胸片示心影呈普大型，右胸腔少量积液。3.PE：端坐呼吸，口唇紫绀，颈静脉怒张。气管偏左。右肺第三肋以下叩诊浊音，呼吸音减弱。左肺呼吸音增粗，心浊音界向左下扩大，心律齐，心音低钝，奇脉。肝右肋缘下4cm，压痛，肝颈静脉回流征阳性。脾未及，腹水征（--）。双下肢胫前凹性水肿。4.辅查： X线胸片：间质性肺炎、右胸腔大量积液和心包积液。心点图：T波低平，肢体导联低电压，窦性心动过速。心脏超声：心包大量积液。）
d.败血症（WBC：22.3*10^9/L，N：0.90,L：0.10。）？
3.鉴别诊断：
a.心包积液与心衰及扩心病的鉴别：心影呈普大型，颈静脉怒张，心浊音界向左下扩大，心律齐，心音低钝，奇脉。肝右肋缘下4cm，压痛，肝颈静脉回流征阳性。脾未及，腹水征（--）。双下肢胫前凹性水肿。X线胸片：间质性肺炎、右胸腔大量积液和心包积液。心点图：T波低平，肢体导联低电压，窦性心动过速。心脏超声：心包大量积液。
上述均较支持心包积液：扩心病心超应能提示心脏改变：大、薄、弱、小；心包积液与心衰不好区别，但有奇脉，心超，胸片等均支持心包积液。
b.肺结核与肺癌鉴别：两者皆可出现血性胸水，本病患者年轻，结核症状较突出故考虑结核可能性大！
c.结核性胸膜炎与胸膜肿瘤鉴别等。
拙见！见笑了！[/hide]

完！

[ 本帖最后由 宝石 于 2006-4-8 21:34 编辑 ]

m**e

Sample Text1青年男性，20岁，既往体健。（体健 是否只是无发现病？）
2. 20天前开始干咳，带少量血丝粘液痰，伴疲乏、食欲下降、不规则低热、胸闷、心悸及进行性消瘦和气急（很容易想到结核，但抗涝治疗无效）
3 10天前胸片示双肺弥漫性粟粒状结节影。心影呈普大型，右胸腔少量积液（10天病变导致普大心可能性有多大？心脏改变可能以前就存在，但未发现，病人平素活动如何？）
4 入院后征象：感染，全心衰，心包积液。
诊断：1急性栗粒型肺结核
                     胸腔积液
           2心肌病
                 心包积液
                 全心衰--心功能IV级
鉴别诊断：恶性结缔组织病
                   肺，胸膜占位
患者可能本身存在心脏病变，此次肺脏病变后致使出现一系列症状？
[/hide]尸检吧！老大！

[ 本帖最后由 宝石 于 2006-4-8 21:31 编辑 ]

t****n

1.血行播散型肺结核(急性栗粒型肺结核)
2.结核性胸膜炎
3心包积液
4.全心衰
鉴别诊断
1.肺泡细胞癌

清**渔

2型肺结核
全心衰竭
恶性肿瘤待排？
建议进一步尸解。。以明确病因

宝*

我先分析一下吧，
临床诊断：肺结核，肺炎，胸腔积液，心包积液，扩张型心肌病？心功能IV级，全心衰竭。低蛋白血症。
诊断依据：
1、因咯血、气促、心悸、下肢水肿和消瘦20天。伴疲乏、食欲下降、不规则低热、。
2、脉搏160次/分，呼吸40次/分。血压15/7kpa，面色苍黄，消瘦，端坐呼吸。皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及。口唇紫绀，颈静脉怒张。气管偏左。右肺第三肋以下叩诊浊音，呼吸音减弱。左肺呼吸音增粗，心浊音界向左下扩大，心律齐，心音低钝，奇脉。肝右肋缘下4cm，压痛，肝颈静脉回流征阳性。脾未及，腹水征（--）。双下肢胫前凹性水肿。 这个可以考虑为扩张型心肌病及心包积液导致心力衰竭，。
3、带少量血丝粘液痰，伴疲乏、食欲下降、不规则低热、胸闷、心悸及进行性消瘦和气急。10天前在某卫生院住院。胸片示双肺弥漫性粟粒状结节影。心影呈普大型，右胸腔少量积液。实验室检查：WBC：22.3*10^9/L，N：0.90,L：0.10。HGB：128g/L,PLT：184*10^9/L,ESC：8mm/1h。BUN6.6mmol/l。CRE：80umol/L总蛋白69g/l,白蛋白26g/l，球蛋白33g/l。蛋白纸上电泳A0.51，a1 0.063,a2 0.099, 胸水血性，李凡它（+），抗酸杆菌（-）。心包积液血性，李凡它（+），抗酸杆菌（-），瘤细胞（-）。X线胸片：间质性肺炎、右胸腔大量积液和心包积液。心点图：T波低平，肢体导联低电压，窦性心动过速。
鉴别诊断：1、肿瘤导致积液。[/hide]

请小小漂泊于四月份公布答案，大家涌越发言，精彩的可以加分。

[ 本帖最后由 宝石 于 2006-4-8 20:00 编辑 ]

小**泊

不好意思让大家等这么久，现在我公布答案：
病历特点：1青年男性，既往无异常病史。2病史短，病情发展迅速。3。具有心包压塞及大量胸腔积液的症状和体征。4。辅助检查：白细胞高，球白倒置。血性胸水，心包积液，李凡他（+）抗酸杆菌（-）瘤细胞（-）X线胸片示，双肺弥漫性粟粒状结节影。心影普大型，右胸腔少量积液。心电图，T波低平，心脏超声：心包大量积液。5。给予抗结核治疗无效，激素强心利尿扩血管治疗无效。
    诊断：弥漫性细支气管肺泡癌。胸膜心包转移，心包压塞，脑转移，
    鉴别诊断：1急性粟粒性肺结核。2急性白血病  3胸膜恶性间皮瘤    4心包恶性间皮瘤
    尸体解剖：
    右侧胸腔和心包积液各约2500ml和1000ml，双肺表面和心脏表面均可见针尖至黄豆大小灰白色结节，双肺门重大淋巴结约1-2cm切开双肺见弥漫性灰白色结节，部分结节融合，以右叶为主，切开心脏见心肌近浆膜部分点状灰白色结节散在分布。
    镜检：肺癌细胞大小尚一致，分化尚好，异行性小，核多呈圆形，可见核仁，染色质粗，深染，分裂象多见，癌细胞多数形成腺腔样侵入肺泡间隔，嵌入肺泡或细支气管中。心肌浆膜被覆物心肌及肺们淋巴结见与肺癌细胞相同的癌细胞侵犯，病理诊断，1双肺弥漫性细支气管肺泡癌，（以又叶为主）2胸膜心包膜心肌肺门淋巴结转移；3右侧胸腔心包大量癌性积液

[ 本帖最后由 小小漂泊 于 2006-4-14 15:54 编辑 ]

潋*魂

要有图片就更好了，有点像恶性组织细胞病（内脏型）

宝*

希望大家积极讨论，优秀着可以给加分鼓励。
请给予加密。