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医案讨论
患者,贺某某,男,53岁,主因“反复咳嗽、咳痰10年余,加重2年”于2002年8月2日入院。
患者1993年5月和7月因自发性左侧气胸发作2次,先后行人工气胸器抽气减压、胸腔闭式引流,肺大泡去顶折叠及肺纤维剥脱术,术后恢复好,左肺基本张开,伤口愈合并出院。1994年2月因胸痛、胸闷、气急入院,x线胸片示:右肺压缩90%,在局麻下下行右肺闭式引流术及负压吸引后,x线显示:肺部膨胀满意,手术愈合后出院。出院后稍受寒即咳嗽、咳痰、胸闷、气急,并呈进行性加重,活动后则有气喘,易出汗。为求进一步治疗,而入住医院。
入院时咳嗽频繁,咳痰量多,色黄,质粘稠,时呈泡沫样白痰,不易咳出,痰咳出后胸闷减轻,活动后心慌、气急加重,吸氧后可缓解,动则全身汗出如雨,口干,口渴喜饮,乏力,纳差,便时干时稀,夜尿频。舌体胖,质暗红,苔黄腻,脉滑数。
查体:体温:36.8℃,脉搏109次/分,呼吸14次/分,血压130/80mm/Hg,双下肢皮肤干燥,有红色斑片样改变,双脚皮肤干燥,皮肤紫暗有脱屑,胸廓对称无畸形,左腋前线沿及背部有一长约30cm的手术疤痕,两侧胸前锁骨中线第二肋间各有一引流管疤痕,两肺叩诊呈清音,呼吸音粗,左侧背部肺底可闻及湿啰音,心律109次/分,律齐,双侧足背呈凹陷性水肿。
入院检查:血常规:中性粒细胞0.80,血红蛋白176g/L;心电图示:窦性心动过速,右房大,右室肥厚,完全性右束支传导阻滞。x线胸片示:弥漫性肺纤维化并胸膜增厚。肺功能测定示:1 限制型通气损害,2 肺容量缩小,3 肺顺应性降低,4 弥散功能极差。cT示:1 双肺间质纤维化,2 肺动脉高压,肺心病可能,3 双肺肺大泡,心包积液。肌电图示:神经原性损害可能。皮肤病理活检示:肢端型硬皮病。讨论内容:1、诊断(中医、西医),包括诊断依据与鉴别诊断(中医为主)
2、治则(中医为主)
3、方药
4、预后 |
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