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6年前公布的美国高血压防止指南6不同于WHO-ISH(世界卫生组
织与国际高血压学会)、欧洲和中国的高血压防止指南,将噻嗪类利
尿剂和β受体阻断剂列为抗高血压药物治疗的一线选择。而在近期发
表的美国高血压防止指南7中,再次强化了噻嗪类利尿剂作为抗高血
压一线治疗药物的重要地位,而未再将β受体阻断剂并列作为一线的
药物选择。在6项强适应症中有4项(心力衰竭、冠心病高危、糖尿病
和预防脑卒中复发)列有噻嗪类利尿剂。
指南7指出:1.噻嗪类利尿剂单独或与其他类别的抗高血压药物
联合应用于大多数无并发症的高血压病人。2.为提高高血压控制率,
尤其是收缩压控制率,多数病人需要联合用药,如果血压高于目标血
压20/10mmHg,治疗开始时就应考虑联合使用两种抗高血压药物,其
中一种通常应是噻嗪类利尿剂。3.对于糖尿病高血压的治疗,首先肯
定了噻嗪类利尿剂、β受体阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI
)和血管紧张素受体阻断剂(ARB)以及钙通道阻断剂(CCB)对于减
少心血管疾病事件和脑卒中有益,强调了应把改善预后终点而不是替
代终点作为评价抗高血压药物的第一位标准。4.联合使用ACEI和噻嗪
类利尿剂可降低脑卒中复发。5.噻嗪类利尿剂对于减缓骨质疏松的脱
矿质有作用。
噻嗪类药物对于高血压治疗和控制中的重要地位的再次确定有充
分的临床试验证据。最近发表的试验研究结果显示,小剂量噻嗪类利
尿剂对所有的预后终点事件(冠心病、充血性心力衰竭CHF、脑卒中、
心血管疾病事件、心血管病死亡率)的改善都显著优于安慰剂。对上
述任何一项预后终点,其他抗高血压药物(β受体阻断剂、ACEI、AR
B、CCB和α受体阻断剂都不优于噻嗪类利尿剂。与CCB比较,小剂量
噻嗪类利尿剂使心血管事件明显减少。与ACEI比较,小剂量噻嗪类利
尿剂使CHF、心血管事件和脑卒中减少。与β受体阻断剂相比,小剂
量噻嗪类利尿剂使心血管疾病事件减少。和α受体阻断剂比较,小剂
量噻嗪类利尿剂可使CHF和心血管疾病事件减少。和ARB比较,小剂量
噻嗪类利尿剂的所有预后终点事件无显著性差异,但ARB的试验病人
数量相对较少,可信区间宽,有待积累更多的资料。
从临床试验和分析得到的基本信息使我们从预后意义上判断,噻
嗪类利尿剂至少不差于其他类抗高血压药物。在指南6中将β受体阻
断剂和噻嗪类利尿剂并列作为首选药物,但据新近的试验结果以及先
前的一些资料,对于所有上述的预后终点,β受体阻断剂都差于噻嗪
类利尿剂,尤其是心血管疾病事件的显著差别,因此,在指南7中,
一线药物仅列了噻嗪类利尿剂。
噻嗪类利尿剂为最便宜的抗高血压药物,被公认对之无需进形成
本-效益分析。
固定剂量的复方制剂方便病人,有利于提高患者治疗的顺从性,
提高高血压控制率。无论我国传统的复方降压片和降压0号,还是新
复方制剂,包括ARB、ACEI和β受体阻断剂的复方制剂搭配的药物几
乎都有小剂量噻嗪类利尿剂。与噻嗪类利尿剂联合增加降压效果,保
持稳定的降压效果,增效不增加成本。小剂量噻嗪类利尿剂引起的严
重不良反应少见。
噻嗪类利尿剂存在对血糖、血脂与血钾系统代谢的不利影响,只
要注意,并且剂量不大时,大多可防可控。噻嗪类利尿剂应慎用于或
不用于有痛风及有明显低钠血症的患者。
指南7将吲哒帕胺列入噻嗪类利尿剂。
我国医生与患者使用噻嗪类利尿剂的传统与美国不同,单独将氢
**作为首选一线药物的情况较少见,单独使用吲哒帕胺的情况稍
多一些。但至少在联合用药时,应重视噻嗪类利尿剂的使用。我国高
血压病人数量巨大,医疗资源有限,不应当忽视或低估噻嗪类利尿剂
的作用和地位。 北京大学人民医院教授胡大一 |
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