【推荐】病例分析

小****1

病史： 患者：男，45岁，因诊断为肺脓肿和脓胸入院 1. 16岁时曾患麻疹合并肺炎，30岁曾患需要冲洗治疗的鼻旁窦炎。 2. 一年前曾有发热和不适，诊断为流行性感冒。几天后感到右胸痛，持续发热。曾拟诊为支气管肺炎。 3. 入院前10个月因持续发热住院，行右侧胸腔穿刺抽液未成功。随后出现剧烈咳嗽，咳出脓痰，经**引流后病情有所好转，体温恢复正常。几天后又发热，X线检查发现有一空洞。 4. 七个月后咳血，并感到容易疲劳和继续发热，咳嗽有脓痰，偶为血痰。用磺胺噻唑治疗和**引流后病情未减轻。 体检： 1. 体温37.4℃，脉搏108次/分，呼吸28次/分，血压120/70mmHg。 2. 体重中度减轻，无紫绀及苍白，无杵状指。舌有厚苔，咽稍充血。 3. 淋巴结不肿大。右肺下缘位于第5后肋，不随呼吸移动。在平第6胸椎高度以下叩诊浊音，呼吸音减弱，语音及语颤消失，有时可闻及中水泡音。心脏正常，肝脾未触及。生殖器正常。 4. 神经系统检查无异常发现。 实验室检查：1. 梅毒血清学试验阴性。尿、血液化学以及血液学检查均属正常。血沉为21mm/h。2. 痰培养为正常菌落，血培养无菌生长。痰涂片及培养未发现结核杆菌。大便检查无血液及寄生虫发现。 3. 胸部X线检查发现右侧水平叶间胸膜增厚，透视检查显示右肺底分房性积液，向叶间裂和可能进入的裂隙扩展。 住院经过： 于入院后第九天行剖胸检查手术。右肺被致密粘连包裹，游离右上叶后，在右下叶纵隔面发现一个坚硬的炎症组织块，并扩展至膈肌。活检显示肺慢性炎症及疤痕化。 术后患者虚弱、呼吸困难和紫绀。抽吸右侧胸腔积液，积液是无菌的。右肩胛骨旁发生一个皮下脓肿，脓肿切开放出脓液，脓液培养为白色葡萄球菌。白细胞计数为13,000/mm3,Hb11.8g/dl。体温每天高峰达38.3℃。术后1个月X线发现右侧胸腔仍有积液，胸腔切开术的切口已经完全闭合。患者出汗多、持续咳嗽伴有血痰，并诉左肩痛。手术后6周作支气管造影，仅主支气管至右下叶充盈，而中叶支气管未显影。支气管镜检查显示两侧梨状窝均有脓液。隆凸增宽，恰如一肿块将右主支气管干向上推移。右中叶支气管口因水肿而萎陷，右下叶支气管充满稠厚的脓性渗出物。术后2个月膝以下出现水肿，血红蛋白下降至10.5g/dl。3天后作支气管镜检查时从右下支气管吸出恶臭渗出物30ml，渗出物培养有金黄色葡萄球菌。再次作尿检查有蛋白，偶有红细胞和白细胞，并有许多颗粒管型。腹部膨胀，有腹水波动感。心脏有短的收缩期杂音，于胸骨旁第3肋间最响。血压132/70mmHg。术后9周右肘上有一触痛的肿物。一周后抽出2,000ml浆液血性胸水，涂片未发现结核杆菌。比重1.016,蛋白“++++”，细胞数37,500/mm3,99%是红细胞，其余为淋巴细胞，培养无细胞生长。周围血白细胞计数为21,800/mm3。术后11周右肩胛间区有一个皮下肿物，抽出恶臭血性液体60ml。次日患者呼吸更加困难，并有紫绀。死亡前白细胞数上升至50,000/mm3。

l****3

真不易

刘*

能有 点条理吗?把病人的主诉和体诊说的详细一些,就容易做出正确的诊断,给以正确的治疗啊

l****6

这样发帖 真没有条理  人家不容易看啊

闲**鹤

在青霉素被发明以后，感染性肺部疾病的死亡率明显降低，但是还有很多比较霸道的细菌感染还是会死人的。

小****1

病史小结： 1. 45岁男性患者2. 在死亡前一年发生肺脓肿，以后的几个月症状间歇出现。未查出病原微生物。剖胸探查术发现右肺下叶有炎症性组织。3. 患者持续发热、咳嗽并带血痰。右胸腔有复发性积液，并发生水肿、腹水和尿的异常。4. 支气管镜检查发现有一肿块使支气管向上移位。临床分析：此病例诊断为右下叶肺化脓性病变伴有脓肿形成似乎最合乎逻辑。有理由认为，本病由麻疹并发肺炎开始，疾病随病变区的支气管阻塞而加重，当潴留的脓性物质排出后病情减轻。术后出现的情况与其符合。体质较差的人在术后易发生菌血症并全身感染，因此本例患者术后发生肘部和肩胛间区的迁徙病灶，病情迅速恶化乃至死亡。有充分理由认为，患者也患有急性心内膜炎，在其他部位亦有局限性脓肿，如脑脓肿。这种想法似乎是合乎逻辑的，但问题是肺部是否还存在其他潜在疾病。除了上述麻疹后肺部感染继发慢性脓肿外，还可能是：（1）阿米巴病；（2）真菌感染；（3）结核病；（4）肿瘤。溶组织阿米巴可通过血流到肺而发生脓肿，也可通过肝脓肿扩展至肺。但以后一种方式更为常见，并导致脓胸发生。如果没有继发细菌感染，则胸腔的渗出物类似肝脏的渗出物--所谓“鯷酱”状物质。然而，阿米巴脓胸常有继发性感染，因此肝脏损害可能被忽略，而将其误诊为细菌性脓胸。本病并非必定有阿米巴结肠炎的临床表现，由于阿米巴肺脓肿常常溃入支气管，因此突然咳出脓痰并不少见。若阿米巴性脓肿溃破前已隐袭地发生继发性感染则首先咳出是脓性痰而不是典型的“鯷酱”状物质。肺放线菌病的早期症状是亚急性肺部感染症状，有咳嗽、发热及咳出粘液脓性痰，有时为血性物质。在肺部形成小脓肿，而且常侵犯胸膜。其早期所见类似结核病表现，随着疾病的进展出现实变区，伴有散在的边缘不规则的斑状透亮区，胸膜粘连并可形成包裹性积液。肋骨常受感染，当病变穿过胸壁时则形成瘘管。本病例呈急性发病和始终未发生双肺感染都不支持放线菌病。然而，肩胛间区的病灶表明已有来自肺部的放线菌感染的直接扩展。可惜未寻找到真菌，也没有在适当培养基上培养真菌，这是确诊的唯一方法。在痰、支气管分泌物及腹水中均未找到嗜酸杆菌。主要位于下叶的此种化脓性感染很可能是由结核侵犯支气管壁，导致支气管阻塞的结果。但无这方面的证据，且在活检标本中也未发现结核病变。尽管临床过程不支持，但仍难以排除结核病的可能性。患者的年龄和病期都符合肺肿瘤伴有坏死和化脓的诊断，此种肿瘤在探查手术中有时也可被误诊。但是未发现转移性病变，且症状发作凶险，并出现脓肿，这些却不符合肺肿瘤的诊断。一般认为，除非支气管受累并阻塞，否则肺肿瘤不常发生脓肿。然而，不管支气管造影，还是支气管镜检查均未提示有支气管阻塞的情况。条件性菌血症的性质值得进一步评论。厌氧性链球菌通常在肺部**性病变中出现。这种细菌的特征是：能引起有恶臭气味的坏死。如果原发病灶在肺部，那么脓肿可以在大循环分布区出现。葡萄球菌菌血症的特征是迁徙性脓肿，肾脏是最好发的部位。较慢性的病例可出现皮下病变而急性心内膜炎较链球菌性血症时更为常见。毫无例外白细胞会显著增多。这两种细胞都能引起广泛的播散性感染，毫无疑问，此患者患有这种感染。一个慢性感染的患者发生浮肿、腹水及尿有改变，应当提出淀粉样变性。这种疾病通常有比本病例更明显的蛋白尿，肾淀粉样变性通常只是广泛病变的一部分，肝脾亦可累及。但该患者肝脾从未触及。从发病方式和疾病过程来看，本病例似乎很可能是慢性肺脓肿并发术后菌血症。然而，放线菌病难以排除，因它可以解释隔肌受累，病变直接扩展至胸壁以及临终时广泛感染的症状。解剖诊断：右肺多发性肺脓肿（放线菌性），右侧致密的纤维性胸膜粘连，右侧脓胸并穿过膈肌，右侧膈下脓肿。纤维性及纤维脓性包炎。化脓性纵隔炎扩展到甲状腺左叶并引起脓肿（放线菌性）。右侧胸腔切处有引流窦道。左侧胸膜渗出，有纤维脓性渗出物。肝脏慢性郁血，急性脾肿大，腹水。右肘部脓肿。肝叶与膈肌粘连，右侧膈肌上恰在下腔静脉右侧有一孔从胸腔通向腹腔。左侧胸腔内含有700毫升稀薄的血性液体。在少数区域肺是游离的，脏层胸膜被纤维脓性渗出物覆盖。心包腔内含有小量纤维脓性物。支气管充满脓血性渗出物。右肺下叶侧面有一直径2厘米的脓肿腔。切片作显微镜检查，在有致密疤痕的肺中发现有许多放线菌性脓肿。心脏切片显示感染由肺及胸膜扩展至心包腔。右心房的腔静脉入口处表面有严重的感染和疤痕化，这就是肝脏慢性郁血的原因。结论：放线菌病性肺脓肿，并扩展至胸膜、心包和腹腔。