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本帖最后由 anne医生 于 2018-4-28 08:28 编辑
一般情况:患儿,男,13月。
主诉:咳嗽5天,喘息3天,伴发热、稀便、呕吐2天。
现病史:患儿于5天前受凉后出现咳嗽,咳嗽呈阵发性非痉挛性,有痰,无发热,无恶心呕吐,无腹泻,在外口服药物治疗(具体不详),症状无好转,3天前出现喘息,遂到当地卫生院就诊,诊断为“支气管肺炎”,给予抗感染、化痰、平喘等治疗,咳喘症状有所减轻,但于入院2天前出现腹泻,为水样蛋花汤样大便,量多,一日数次,伴呕吐,吐物为胃内容物。伴发热,体温38.5°C左右。为进一步治疗,于今日转来我院就诊,完善检查,门诊以“1.支气管肺炎 ;2 小儿腹泻病伴中度脱水”收入院。患儿发病以来,精神不佳,睡眠及饮食差,小便量少。
既往史:既往体健。无肝炎、结核等传染病史接触史,按计划接种疫苗。无手术、输血及外伤史,无食物及药物过敏史。
个人史:足月剖宫产,生时哭声响亮,无青紫及窒息。营养发育同正常健康同龄儿。患儿居住条件及经济条件一般。
家族史:父母身体健康,非近亲婚配。家族中无遗传病和传染病史。母孕期健康。
体检:T 38.2℃ P125 次/分 R30次/分 Wt10.5Kg 神志清,精神不振,发育正常,营养一般,查体合作。全身皮肤粘膜干燥,未见皮疹、黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常,无畸形。头发分布均匀,有光泽。眼窝凹陷,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射及调节反射正常。鼻腔通气可,未见分泌物。耳廓无畸形,外耳道无异常及分泌物。口唇干燥,呈樱红色,咽部轻度充血,双扁桃体无肿大。颈无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,无颈静脉怒张。胸廓对称,无畸形。双侧呼吸运动对称,吸气三凹征阴性,无胸膜摩擦感,双肺呼吸音粗,可闻及干、湿啰音。心前区无隆起,心界叩诊正常,心律125次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆,腹壁静脉不显露,未见胃肠蠕动波,腹胀,无压痛和反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,叩诊鼓音,肠鸣音活跃。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,四肢活动自如,腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常,双侧巴氏征阴性,克氏征阴性,布氏征阴性。
辅助检查: 血常规+CRP+呼吸五项: 白细胞计数:15.9x10^9/L,血红蛋白:119g/L,血小板计数:295.0x10^9/L,淋巴细胞比率:26.40%,中性粒细胞比率:76.0%;超敏C-反应蛋白:68mg/l;呼吸道五联检测:呼吸道合胞病毒IgM:弱阳性,肺炎支原体抗体IgM:阴性,柯萨奇病毒IgM:阴性,腺病毒IgM:弱阳性,肺炎衣原体抗体IgM:阴性。胸片示支气管肺炎。粪便常规+轮状病毒抗原检测:外观:黄色稀便。镜检:WBC+,RBC少许,OB+-,脂肪球++,余(-)。轮状病毒抗原:阳性。
初步诊断:1.支气管肺炎;2.轮状病毒性肠炎伴中度脱水、酸中毒
住院经过:入院后采取补液、抗感染、化痰、平喘、对症支持、雾化吸入等综合措施,患儿体温下降,但仍有阵发性咳嗽与喘息,而且腹泻症状无好转。
根据上述信息,讨论以下问题:
1本例腹泻除轮状病毒感染外,与病情或院外用药有关吗?能否诊断抗生素相关性腹泻?
2.请结合病例思考:当肺炎出现腹泻时,怎样鉴别腹泻症状系肺炎引起还是合并了其它疾病?
3.鉴于患儿肺炎合并腹泻脱水,临床方案制定时需注意哪些问题? |
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