原发性高血压临床用药分析

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原发性高血压是以血压升高为主要临床表现的综合征，通常简称为高血压。高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭，是心血管疾病死亡的主要原因之一。高血压的标准为收缩压≥l40mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。积极应用非药 物疗法和药物疗法治疗高血压并将之控制在正常范围内，可以有效的预防相关并发症的发生；已经出现靶器官损害的，有助于廷缓甚至避免心、脑、肾病变的恶化，提高患者生活质量，降低病死率和致残率。改善生活方式应作为治疗任何类型高血压患者的基础。部分轻型高血压患者改善生活方式后，可减少甚至免于降压药物治疗；病情较重的患者改善生活方式后也可提高降压药物的治疗效果，减少用药剂量或用药种类。
    降压治疗的目标：中青年高血压患者血压应降至130/85mmHg以下。合并有靶器官损害和（或）糖尿病时，血压应降至130/80mmHg以下；高血压合并肾功能不全、尿蛋白超过lg/24小时，至少应将血压降至130/80mmHg、甚至125/75 mmHg以下。老年高血压患者的血压应控制在140/90mmHg以下，且尤应重视降低收缩压。
    药物治疗原则：①个体化选药：根据患者的年龄、病情程度、并发症、伴发病、对药物的耐受性及患者的经济能力制定个体化治疗方案；②小剂量开始：自最小有效剂量开始，以减少不良反应的发生，如降压有效但血压控制仍不理想，可视情况逐渐加量以获得最佳的疗效；③平稳降压：强烈推荐使用每天1次、24/小时有效的长效制剂，以保证一天24小时内稳定降压，这样有助于防止靶器官损害，并能防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而导致猝死、脑卒中和心脏病发作，这类制剂还可大大增加治疗的依从性，便于患者坚持规律性用药；④联合用药：单一药物疗效不佳时不宜过多增加单种药物的剂量，而应及早采用两种或两种以上药物联合治疗，这样有助于提高降压效果而不增加不良反应；⑤终生治疗：高血压一经确诊后应坚持终生治疗。
    【处方1】
    吲达帕胺2.5mg，每天1次，口服。
    适应证：轻、中度高血压，尤其老年高血压或并发慢性心功能不全。
    分 析：吲达帕胺为中效能利尿药，具有利尿和钙拮抗作用，可抑制血管平滑肌细胞的钙内流，**前列腺素（PG）E2，和PGI2 的合成，从而抑制血管收缩。不良反应较轻而短暂，呈剂量相关。个别有眩晕、头痛、恶心、失眠等，但不影响继续治疗。高剂量时可有低血钾。对磺胺过敏、严重肝肾功能不全、低钾血症者禁用。痛风者慎用。
    【处方2】
    美托洛尔50mg，每天2次，口服。
    适应证：轻、中度高血压，尤其在静息时心律较快（>80次/分）的中青年患者。
    分 析：美托洛尔又名倍他乐克，为选择性B1受体阻断药，对心脏有较强的选择性作用，可抑制心肌收缩，减慢心律，使心排血量减少；抑制肾素释放，从而降低血压。偶有胃部不适、眩晕、头痛、疲倦、失眠、多梦等。低血压、心源性休克、Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞、病态窦房结综合征、严重的周围血管疾病、孕妇忌用。    注意事项：①用胰岛素的糖尿病患者在加用B受体阻断药时，其B受体阻断作用往往会掩盖低血糖的症状如心悸等，从而延误低血糖的及时发现。但在治疗过程中选择性B1受体阻断药干扰糖代谢或掩盖低血糖的危险性要小于非选择性B受体阻断药；②长期使用本品时如欲中断治疗，须逐渐减少剂量，一般于7～10天内撤除，至少也要经过3天，尤其是冠心病患者骤然停药可致病情恶化，出现心绞痛、心肌梗死或室性心动过速；③慢性阻塞性肺疾病与支气管哮喘患者应慎用美托洛尔，如需使用以小剂量为宜，对支气管哮喘的患者应同时加用B2受体激动药，剂量可按美托洛尔的使用剂量调整；④不宜与维拉帕米同时使用，以免引起心动过缓、低血 压和心脏停搏。
【处方3】
    尼群地平10mg，每天2次，口服。
    适应证：中度高血压，尤其经济条件差者。
    分 析：尼群地平为二氢吡啶类钙拮抗药，抑制血管平滑肌跨膜钙离子内流，能扩张冠状动脉，扩张周围小动脉。降压起效迅速而强力，降压疗效和降压幅度相对较强，剂量与疗效呈正相关关系，疗效的个体差异性较小。由于使用尼群地平常使血压波动增大，临床使用正在逐渐减少，而提倡应用长效制剂。但因其价格较低廉，在经济条件落后的农村及边远地区仍不失为一种可供选择的抗高血压物。不良反应有头痛、眩晕和心悸等，停药后即可消失，较少见。严重主动脉瓣狭窄者禁用，不稳定性心绞痛和急性心肌梗死时不宜应用。用于心力衰竭时，如与***合用可使后者血药浓度增高近一倍，宜减少后者的剂量。
    【处方4】
    硝苯地平控释片30mg，每天1次，口服。
    适应证：轻、中度高血压，尤其老年性高血压或伴慢性阻塞性肺疾病者。
    分 析：硝苯地平又名心痛定，为二氢吡啶类钙拈抗药，通过对钙通道的阻滞作用，降低血管平滑肌细胞内游离Ca 的浓度而使血管平滑肌松弛、血压下降。硝苯地平控释制剂作用与硝苯地平相同，但半衰期长达17小时，可维持24小时的降压作用。不良反应较轻，初服者可见面部潮红、心悸、头痛。本品的优点是：提高患者治疗的依从性，更平稳地控制血压，保护靶器官，减少心血管事件的危险性。
    【处方5】
    氨氯地平5mg，每天1次，口服。
    适应证：轻、中度高血压，尤其老年性高血压或伴心绞痛者。
    分 析：氨氯地平为二氢吡啶类钙拮抗药，其作用特点是：①作用时间长，每天用药1次即可；②起效缓慢，可减轻由快速扩血管所致的心动过速、头痛、面红；③能较好耐受；④既能在24小时内较好控制血压，又可减少在此期间因血压波动所致器官损伤。
    【处方6】
    卡托普利25mg，每天3次，口服。
    适应证：轻、中度高血压，尤其伴糖尿痫、左心室肥厚、慢性肾病者。
    分 析：卡托普利又名巯甲丙脯酸，为含巯基血管紧张素转化酶抑制药，可竞争性抑制血管紧张素转化酶活性，使血管紧张素I生成血管紧张素Ⅱ减少；因为血管紧张素转化酶与激肽酶Ⅱ为同一酶，故它也能减少缓激肽失活，通过以上机制舒张小动脉而产生降压作用。由于血管紧张素Ⅱ减少，循环中的醛固酮也相应降低，因而有一定排钠潴钾作用。其降压作用特点：①降压作用强而迅速；⑦短期或较长期应用均有较强降压作用；③降压谱较广，对多种类型或病因的高血压都有效；④能逆转心室肥厚；⑤改善胰岛素抵抗；⑥减少尿蛋白，延缓肾功能恶化；⑦副作用小，不增快心律，不引起直立性低血压，对脂质代谢及血中尿酸均无明显影响；⑧能改善心脏功能及肾血流量，不导致水钠潴留。主要不良反应为长期用药时出现频繁的干咳，发生率为5％～20％，可有皮疹、瘙痒、味觉异常。双侧肾动脉狭窄、孕妇禁用。血肌酐>350umol／L的非透析治疗患者不宜应用。