儿科学诊断经验交流

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儿科学的范围：分为预防儿科学，发育儿科学，临床儿科学即儿科诊疗学。

预防儿科学突出“预防为主”在小儿时期的重要性。除了对传染病的预防外，它的范围还包括其他器质性和精神情绪疾病的预防。对象包括自胎儿至青少年各年龄阶段的小儿。内容包括增强体质，提高免疫机能，加强心理卫生，预防行为偏离和精神疾病，防止意外，先天遗传代谢疾病的早期筛查和处理等。

发育儿科学是研究和解决小儿生长发育的有关问题。包括体格生长，心理发育，心理性疾病的预防，儿童的学习困难，社交障碍，智能发育迟缓等。

临床儿科学即儿科诊疗学，已派生出各种专业分支如心血管病学，血液病学，神经病学，肾脏病学，内分泌学和遗传学等。

实践证明儿童的许多健康问题还需与社会学，教育学，心理学，护理学，流行病学和医学统计学等学科密切合作才能得以解决。因此，今后多学科的协作势在必行。

整个小儿阶段一直是处在不断生长发育的过程中，年龄越小与成人的差别越大，绝非成人的缩影。在实际工作中掌握各个年龄期小儿的特点是非常重要的。

不同年龄的小儿有不同的生理，生化正常数值。婴儿代谢旺盛而肾功能较差，故比成人容易发生水和电解质紊乱。

机体对病原体的反应因年龄的不同而有差异。

小儿的皮肤，粘膜娇嫩，屏障机能差，淋巴系统发育未成熟，体液免疫和细胞免疫也都不如成人健全。

新生儿可通过胎盘自母体得到IgG，故生后6个月内患某些传染病的机会较少。6个月后，来自母体的IgG浓度下降，而其自行合成IgG的能力一般要到6至7岁时才达到成人水平。母体IgM不能通过胎盘，故新生儿时血清IgM浓度低，易患革兰阴性细菌感染。（革兰阴性细菌？）婴儿期SIgA也缺乏，易患呼吸道及消化道感染。

小儿生长迅速，代谢旺盛，对营养物质特别是蛋白质，水的需要量比成人相对要大。婴儿每天需要热能为418kj/kg,而成人仅250kj/kg，因小儿胃肠道的消化功能未趋成熟，故容易造成消化紊乱和营养缺乏。

小儿疾病的种类与成人有很大的不同。

小儿患急性感染性疾病时往往起病急，来势凶，因缺乏局限能力而易并发败血症。常伴有呼吸，循环衰竭和水，电解质紊乱。病情容易反复波动，变化多端，故应密切观察以便及时处理。新生儿患感染性疾病时常不伴发热，仅表现为反应差，出现黄疸，体温不升，表情呆滞，外周血白细胞数不增或反而降低，且缺乏明确的定位症状和体征。

不同年龄阶段小儿疾病的种类，临床表现均有其独特之处。小儿常不能自诉病情，故除了向家长详细询问病史外，尚应加强观察病情的变化，从而及时掌握第一手资料，以便早期做出确切的诊断和处理。

小儿免疫力较差，调节和反应能力也不够成熟。因此容易出现各种并发症。有时几种疾病可同时存在，在治疗主要疾病时，也要注意并发症和并存症的处理。

小儿患病时虽然起病急，来势凶，变化多，但如果诊治及时，恢复也较快。小儿各脏器的修复能力较强，故后遗症一般较成年人少见。但年幼，体弱，危重病儿的病情变化迅速，应密切观察，采取有力措施，使之度过危急时期。

加强预防工作是降低小儿发病率和死亡率的重要环节。近年来广泛推行计划免疫和加强传染病的管理已使许多小儿传染病的发病率和死亡率明显下降。出生后尽早筛查某些先天性代谢性疾病和及时判断视觉，听觉障碍及智力异常，并加以干预和矫治，从而防止发展成严重伤残，也属于预防的范畴。有些成人的疾病可追溯到儿童时期。因此加强小儿时期的疾病预防，不仅可增强小儿体质，而且可及时发现和治疗一些潜在的疾病，从而保证成年期的健康。

从受精卵到发育结束，可根据其解剖，生理，病理等特点，人为的划分为7个不同阶段或年龄期，从而有利于掌握保健和医疗工作的重点。

一，胎儿期--------从**和卵子结合，新生命的开始，直到小儿出生。第一周，受精卵从输卵管移动到子宫腔，同时细胞不断分裂。第2周，从受精卵着床到形成内胚层和外胚层。第3周，形成中胚层。第4周，形成体节，心脏开始跳动，以后器官迅速分化。在受精后第8周末各器官的原基均已形成，胚胎初具人型，故怀胎最初 8周为胚胎期，是机体各器官原基分化的关键时期，此时如受到各种不利因素的影响，便可影响胎儿各器官的正常分化，从而造成流产或各种畸形，因此孕期保健必须从妊娠早期开始。从第9周起到出生为胎儿期，是组织与器官的迅速生长和功能渐趋成熟为其主要特点。胎龄满37周后出生的小儿为足月儿。

临床上将整个妊娠过程分为3个时期：1.妊娠早期：从形成受精卵至不满12周，胎儿在此期末基本形成，并可分辨出外生殖器2.妊娠中期：自13周至未满28周，胎儿各器官在此期内迅速生长，功能逐渐成熟，胎龄28周时体重约有1000克，此时肺泡结构基本完善，已具有气体交换的功能，故常以妊娠28周定为胎儿有无生存能力的界限3.妊娠晚期：自满28周至婴儿出生，此期胎儿以肌肉发育和脂肪积累为主，体重迅速增加。

胎儿完全依靠母体而生存，由于胎盘和脐带的异常或其他原因引起的胎儿缺氧，各种感染，理化因素**，或孕妇营养不良，吸烟酗酒，心理创伤等不利因素均可使胎儿生长发育障碍，并导致死胎，流产，早产或先天畸形等严重后果。

二，新生儿期----自出生后脐带结扎起到刚满28天为止的4周。

出生不满7天的阶段称新生儿早期。新生儿期是婴儿生后适应外界环境的阶段，此时小儿开始***生活，内外环境发生了剧烈变化，由于其生理调节和适应能力还不够成熟，因此发病率高，死亡率也高。尤其以生后第1周死亡率最高。

围生期包括胎儿期的一部分和新生儿期的一部分或全部，国内普遍采用的定义是指胎龄满28周至生后7天，这一时期包括了胎儿晚期，分娩过程和新生儿早期，是小儿经历巨大变化，生命遭受最大危险的时期。

婴儿期：从出生到满1周岁以前。这阶段小儿以乳汁为主要食品，故又称为乳儿期。这是小儿出生后生长发育最迅速的时期。

幼儿期：1周岁以后到满3周岁之前。其膳食从乳汁转换到饭菜，并逐渐向成人饮食过渡。

学龄前期：3周岁以后到6--7岁入小学前。由于此时期的小儿具有很大的可塑性，因此要注意培养良好的道德品质和生活习惯，为入小学做好准备。

学龄期：从6--7岁入学起到12---14岁进入青春期为止。此期小儿体格生长稳步增长，除生殖系统外的其他器官发育到本期末已接近成人水平。此期是接受科学文化教育的重要时期。

青春期：从第二性征出现到生殖功能基本发育成熟，身高停止增长得时期。

女孩一般从11--12岁到17--18岁，男孩从13--14岁开始到18--20岁。此期是学习文化和科学知识的最好时期。

人体的生长发育是指从受精卵到成人期的整个过程。

生长是指小儿身体各器官，系统的长大和形态变化。可以用测量方法表示其量的变化。

发育是指细胞，组织，器官的分化完善与功能上的成熟。

人体各系统的发育顺序遵循一定规律，有各自的生长特点。

神经系统发育较早，脑在生后2年内发育较快。淋巴系统在儿童期生长迅速，于青春期前达高峰，此后逐渐降达成人水平。生殖系统发育较晚。

生长发育的一般规律：生长发育遵循由上到下，由近到远，由粗到细，由低级到高级，由简单到复杂的规律。如出生后运动发育的规律是：先抬头，后抬胸，再会坐，立，行（由上到下），从臂到手，从腿到脚的活动（由近到远），从全掌抓握到手指拾取（由粗到细），先画直线后画圆，图形（由简单到复杂），先会看，听，感觉事物，认识事物，再发展到有记忆，思维，分析和判断（由低级到高级）。

影响生长发育的因素：1.遗传 2.性别 3.营养 4.疾病 5.孕母情况 6.生活环境

体格生长的常用指标：体重，身高，坐高，头围，胸围，上臂围，皮下脂肪。

体重为各器官，系统，体液的总重量。体重是反应儿童生长与营养状况的灵敏指标。儿科临床也都用体重作为计算药量，静脉输液量等的依据。

新生儿出生体重与其胎次，胎龄，性别和宫内营养状况有关。

小儿体重的增长不是等速的，年龄越小，增长速率越快。

出生至6足月呈现第一个增长高峰。进入青春期后，由于性激素和生长激素的协同作用，是第二个增长高峰期。

以下是体重计算公式：

<6月龄婴儿体重=出生时体重（kg）+月龄×0.7（kg）

7—12月龄婴儿体重=6（kg）+月龄×0.25（kg）

2岁至青春前期体重=年龄×2+7或8（kg）

,<3岁儿童立位测量不易准确，应仰卧位测量，称身长。

身高的增长规律与体重相似，年龄越小增长越快，也出现婴儿期和青春期2个生长高峰。

2—12岁身高的估算公式为：年龄×7+70

生后第一年头部生长最快，脊柱次之，至青春期时下肢增长最快。

坐高是由头顶到坐骨结节的高度。<3岁儿童取仰卧位测量，称为顶臀长。

坐高的增长代表头颅和脊柱的发育。

指距是指两上肢水平伸展时两种指尖的距离，代表上肢长骨的生长。

正常人指距略小于身高值，如指距值大于身高值1—2厘米，则有长骨生长异常的可能。

头围与脑的发育密切相关。胎儿期脑发育居全身各系统的领先地位。故出生时头围相对较大，约33—34厘米，1岁时头围为46厘米，2岁时头围是48厘米，5岁时为50厘米，15岁时头围接近成人，为54—58厘米，头围测量值在2岁以内最有价值，连续追踪测量比单次测量更重要。较小的头围常提示脑发育不良，头围增长过速则提示脑积水。

胸围的大小与肺和胸廓的发育有关。出生时胸围平均为32厘米左右。1岁左右胸围等于头围。

上臂围值代表上臂肌肉，骨骼，皮下脂肪和皮肤的发育水平，反映了小儿的营养状况。

在无条件测量体重和身高的地方，可测量上臂围以普查小于5岁小儿的营养状况：大于13.5厘米为营养良好，12.5—13.5厘米为营养中等，小于12.5为营养不良。

颅骨随脑的发育而增长，故教面部骨骼发育为早，可根据头围大小，骨缝和前后卤闭合迟早等来衡量颅骨的发育。前卤检查在儿科临床很重要，早闭或过小见于小头畸形，迟闭，过大见于佝偻病。前卤饱满常提示颅内压增高，而凹陷则见于极度消瘦或脱水者。

脊柱的增长反应脊椎骨的发育。

长骨的生长和成熟与体格生长有密切关系。长骨生长主要依靠其干骺端的软骨骨化和骨膜下成骨作用使之增长，增粗，当其干骺端骨质融合后，长骨即停止生长。

随着年龄的增长，长骨干骺端的骨化中心按一定的顺序和部位有规律的出现，可以反应长骨的生长发育成熟程度。通过X线检查长骨骨骺端骨化中心的出现时间，数目，形态变化及其融合时间，可判断骨骼发育情况，测量骨龄。一般摄左手X线片，了解其腕骨，掌骨，指骨的发育。腕骨于出生时无骨化中心，其出生后的出现次序为：头状骨，钩骨（3个月左右），下桡骨骺（约1岁），三角骨（2—2.5岁），月骨（3岁左右），大，小多角骨（3.5—5岁），舟骨（5—6岁），下尺骨骺（6—7岁），豆状骨（9—10岁），十岁时出全，共10个，故1—9岁腕部骨化中心的数目约为其岁数加1。临床常测定骨龄以协助诊断某些疾病。

牙齿的发育与骨骼有一定的关系。但因来源于不同的胚胎组织，两者的发育不完全平行。

人一生有两副牙齿，即乳牙（共20个）和恒牙（共32个）。生后4—10个月乳牙开始萌出，12个月尚未出牙者可视为异常，最晚2.5岁出齐。2岁以内乳牙的数目约为月龄减4—6，但乳牙的萌出时间也存在较大的个体差异。

恒牙的骨化则从新生儿时开始，6岁左右开始萌出第一颗恒牙即第一磨牙，位于第2乳磨牙之后，自7—8岁开始，乳牙按萌出先后逐个脱落代之以恒牙，其中第1,2双尖牙代替第1,2乳磨牙，12岁左右萌出第2磨牙，18岁以后出现第3磨牙（智齿），但也有终身不出此牙者，恒牙一般在20—30岁时出齐。

皮下脂肪占全身脂肪的50%以上，测量皮下脂肪厚度可反应全身脂肪量的多少，肥胖或营养不良的程度。临床工作中常选用二头肌，三头肌，肩胛下角或髂上等部位。

肌肉的发育与营养，运动有密切关系，故应保证小儿的营养供给，鼓励小儿多进行体操，球类，游泳等运动锻炼。

生殖系统的发育受内分泌系统的下丘脑—垂体—性腺轴的控制。

男性生殖器官包括睾丸，附睾，**。出生时睾丸大多已降至阴囊，一般在1岁以内都会下降到阴囊，少数未降者即为隐睾症。

出生时卵巢发育已较完善，但其卵泡处于原始状态。

在小儿成长发育过程中，神经心理的正常发育与体格生长具有同等重要意义。神经心理功能的发育是在神经系统生长成熟的基础上进行的，包括感知，运动，语言，情感，思维，判断和意志性格等方面。除先天遗传因素外，小儿的神经心理发育健康与否与其所处的环境和受到的素质教育水平的关系尤为密切。

出生时大脑已有全部主要的沟回，但皮层较薄，沟裂较浅，新生儿神经细胞数目已与成人相同，但其树突与轴突少而短，出生后脑重的增加主要由于神经细胞体积增大和树突的增多，加长，以及神经髓鞘的形成和发育。

3岁时神经细胞分化已基本完成，8岁时接近成人。神经纤维髓鞘化到4岁时才完成，故在婴儿期中各种**引起的神经冲动传导缓慢，且易于泛化，不易形成兴奋灶，易使其疲劳而进入睡眠状态。

胎儿的脊髓发育相对较为成熟，出生后即具有觅食，吸吮，吞咽，拥抱，握持等一些先天性反射和对强光，寒冷，疼痛等的反应，脊髓随年龄而增长，加长，脊髓下端在胎儿时位于第2腰椎下缘，4岁时上移至第1腰椎，作腰椎穿刺时应该注意。婴，幼儿神经心理的发育大量反应在日常生活行为中，此期的发育也称之为行为发育。

新生儿已有视觉感应功能，瞳孔有对光反应。由于对晶体的调节功能和眼外肌反馈系统发育未完善，新生儿视觉只有在15—20厘米处最清晰。

听力与儿童的智能和社交能力发育有关。

出生时味觉发育已很完善，对甜酸等不同味道可产生不同的反应，4—5个月对食物的微小改变已很敏感，为味觉发育关键时刻，此期应适时添加各类辅食，使其习惯不同味道的食物。

出生时嗅觉中枢与神经末梢已发育成熟，闻到乳味就会寻找**，3—4个月能区别愉快与不愉快的气味，7—8月开始对芳香气味有反应。

皮肤感觉包括触觉，痛觉，温度觉和深感觉等。

运动发育可分为大运动和细运动两大类。运动的发育即依赖于感知等的参与，又反过来影响其他功能区及情绪的发育。

语言是人类特有的高级神经活动，用以表达思维，观念等心理过程，与智能关系密切，是儿童全面发展的标志。语言的发育要经过发音，理解和表达3个阶段。

儿童神经心理发育的水平表现在感知，运动，语言和心理过程等各种能力及性格方面，对这些能力和特征的检查称为心理测试。心理测试即是用较精确的，量化的检测方法研究人的心理发育。儿童在生长发育过程中，可能发生各种原因导致的单纯功能性的，或继发于脑器质性损伤的神经-精神发育障碍，如学习障碍，注意力不足，智能迟缓等。

必须对儿童定期纵向观察尽早发现生长偏离发生的时间和程度，寻找原因加以干预。体格生长偏离是儿童生长过程中最常见的问题，有些可起始于胎儿期，多数为后天营养与疾病造成的。部分为遗传，内分泌代谢疾病所致。

常见的体格生长偏离有：

1.体重增长的偏离：⑴体重过重⑵低体重

2.身高增长的偏离：⑴高身材⑵矮身材

儿童在发育过程中出现行为问题较为常见，对儿童健康发育的影响很大。

儿童的行为问题一般可分为：1.生物功能行为问题，如遗尿，遗便，多梦，睡眠不安，夜惊，食欲不佳，过分挑剔饮食等2.运动行为问题，如咬指甲，磨牙，吸吮手指，咬或吸衣物，挖鼻孔，咬或吸唇，活动过多等。3.社会行为问题，如破坏，偷窃，说谎，攻击等4.性格行为问题，如惊恐，害羞，忧郁，社交退缩，交往不良，违拗，易激动，烦闹，胆怯，过分依赖，要求注意，过分敏感，嫉妒，发脾气，躯体诉述等，5.语言为题，如口吃等。

男孩的行为问题常多于女孩。男孩多表现运动与社会行为问题，女孩多性格行为问题。儿童行为问题的发生与父母对子女的期望，管教方式，父母的文化，学习环境等显著相关。多数儿童的行为问题可在发育过程中自行消失。

学习障碍：学习不仅是获得阅读，书写，计算的能力，还包括获得这些技能的整个学习过程。学习的必要条件是要有正常发展的认知能力，正常的感觉器官功能，正常的运动，正常情绪和良好环境。学习障碍属特殊发育障碍，是指在获得和运用听，说，读，写，计算，推理等特殊技能上有明显困难，并表现出相应的多种障碍综合征。由于各种原因如智力低下，多动，情绪和行为问题，特殊发育障碍所引起的学业失败统称为学习困难。学龄期儿童发生学习障碍者较多，小学2—3年级为发病的高峰，男孩多于女孩。

学习障碍可有学习能力的偏异，协调运动障碍，听觉辨别能力差分不清近似音，影响听，说与理解，理解与语言表达缺乏平衡，听与阅读时易遗漏或替换，不能正确诵读，构音障碍，交流困难。知觉转换障碍，如听到“狗”时不能就想到“狗”，立即写出“狗”字。视觉—空间知觉障碍，辨别形状能力差，常分不清6与9，b与d等，影响阅读能力等。

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