《喜迎新春佳节分享临床病例思考》 间断腹痛20余天，加重伴排便排气不畅1天

柏*溪

【一般情况】男性，65岁
【主诉】间断腹痛20余天，加重伴排便排气不畅1天
【现病史】患者间断腹痛20余天，加重伴排便排气不畅1天，曾于当地医院就诊，腹平片示：中下腹肠管气液平，遂于我院门诊就诊，查腹部超声示：两侧腹部及下腹部小肠肠管扩张伴积气积液，盆腔及右髂窝积液。为进一步诊治收入院。【既往史】糖尿病10年，扩张型心肌病、房颤、心衰5年，脑梗塞溶栓术后半年、发现双侧颈部动脉斑块形成半年，此外1月前因肺感染曾于外院住院治疗。无无外伤、手术及输血史，无药物过敏史。
【查体】T：36.7、P80次/分、R18次/分、BP115/62mmHg，神志清，精神弱，自主**，查体合作，全身皮肤、黏膜无黄染，腹部平坦，未见胃肠型蠕动波及腹壁静脉曲张。腹软，下腹散在压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋缘下未触及，未触及腹部肿块，叩诊无移动性浊音，肝区叩击痛（-）未闻及振水音，肠鸣音较活跃，偶可闻及气过水声。
【辅助检查】腹部超声：两侧腹部及下腹部小肠肠管扩张伴积气积液，盆腔及右髂窝积液
                   腹平片：小肠不全性梗阻
                   胸大片：主动脉迂曲
                   腹部CT：小肠梗阻、右下腹部分小肠壁增厚，不除外阑尾粪石形成
                   肺功能：轻度混合型通气功能障碍
                  心电图：房颤
                  心脏超声：EF41%
                  肿瘤三项、肝炎全项、血常规、尿常规、尿淀粉酶正常
                  血常规：PLT85
                  凝血：D-Dimer1.69、Fbg4.19、PT%67.7%
                  肝功能：TBIL30.4，DBIL12.7，IDBIL17.7,PA197
                  K3.49，血糖6.23，尿酸472，BNP2463。
【目前情况】患者入院后经过保守治疗如禁食水，肥皂水灌肠，口服液体石蜡，维持水电解质平衡等支持治疗，症状较前缓解，恢复排气排便，但恢复流质后，又出现排气排便不畅，经复查腹部CT小肠不全性肠梗阻仍存在。
【讨论】
该患者恢复流质后，又出现排气排便不畅，经复查腹部CT小肠不全性肠梗阻仍存在，请大家讨论一下该患者下一步治疗方案

杏**春

学习了，{MOD}。

雅*

检查结果已经很明确。支持冷老师的回答。

a****生

柏李溪 发表于 2016-2-6 14:21
我院采取的治疗方案是：考虑患者既往病史复杂，风险因素很高，麻醉风险、心脏风险不能手术，若进一步明确诊 ...

感谢总结病例。

z****0

学习了。眼前有景道不得（不知道，对外科不是很了解，只知道是不全梗阻），崔浩诗篇在上头（冷老师的讨论太精彩了）。

柏*溪

我院采取的治疗方案是：考虑患者既往病史复杂，风险因素很高，麻醉风险、心脏风险不能手术，若进一步明确诊断需行头+颈MRA检查、钡灌肠甚至刨腹探查，前提是在充分与家属沟通，还要注意心脏功能是否承受。

冷*

该病人小肠疾患并不全性肠梗阻的诊断无疑问，关键是病变性质问题。
按肠挭阻病因分析:一、机械性，疝气、肿瘤压迫、阻塞均可初步排除，而粘连与扭转有待明确，重点说一说这个，因为存在CT所见小肠壁增厚，所以，这方面问题需重点考虑，增厚的原因主要有两个，1、肠壁及肠外炎症，2、肿瘤，这两种因素均可致小肠壁增厚，但梗阻的原因却不在这里，应在扩张段以下查找，肠内问题已做初步排查，所以问题集中于肠外，肠外炎症或小肠肿瘤肠系膜淋巴结转移致肠道粘连、扭曲，应是主要考虑方向；二、缺血性，小肠血供主要来自肠系膜上动脉，所属分支的栓塞，因存在侧支循环，可使症状不典型。加上病人存在糖尿病，特点是房颤史，该病需考虑，但CT见右下腹部分小肠壁增厚，不能解释，所以，只能作为排除诊断；三、缩窄性，不考虑；四、麻痹性，无重大腹腔及感染性疾病，不考虑。
该病诊断不易，恐怕尚需剖腹探查，单纯腹腔镜恐怕难以解决治疗问题。