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【前言】临床实践中,突发“意识模糊”经常是严重脑损害的征象,极可能是大脑全局损害的表现,也有可能预示着脑干损害的严重,本患者从发病到住院,总计10余天的病程,平均每2天有一次意识模糊的发作,最短持续2小时左右,最长将近1白天(10余小时),由于条件所限,实验室检查并不充分,但我们作为基础医疗机构的乡镇级全科内科,还是应该根具有限的资料做出合理的分析判断,拿出有效的治疗方案来!
【一般情况】女性,92岁,城镇居民【主诉】反复头晕、头痛10天、加重伴短暂意识模糊3天
【现病史】患者于10天前发病,反复发作性头晕、头痛,加重时表现为左侧头部胀痛,有视物模糊,时有眼前发黑,伴恶心无呕吐,同时有肢体无力,走路不稳,未就诊,未测血压,家属自认为是血压高引起的症状,在家中自服降压药(具体药名不详),上述症状无明显缓解。3天前上述症状加重,家属发现患者意识模糊,呼之能勉强发出“嗯”的回应,无主动言语,无明确对答,勉强喂水能吞咽,但呛咳。约3小时后自主恢复,但仍精神不振,不思饮食,全身乏力。遂送来我院治疗。病来无眼球运动受限和复视,无肢体抽搐和肢体瘫痪,无畏光畏声**,无耳鸣耳聋,无抽搐及二便失禁,食欲差、睡眠尚可,二便正常。
【既往史】高血压10年,最高血压达220/100mmHg,间断服降压药,偶测血压,降压效果不佳。否认糖尿病史。否认脑血管病史。否认心血管病史。
【查体】发育正常,营养中等,神清语明,精神矍铄,言语清晰,问答合理,查体合作,自主**,轮椅推入病房。血压220/110mmHg。皮肤及黏膜不苍白。浅表淋巴结未触及肿大。口唇无紫绀,颈静脉无怒张,眼球活动自如,无视野缺损,无复视。无眼震。双瞳孔等大正圆,直径约3.0mm,光反射灵敏。额纹及鼻唇沟对称。无吞咽呛咳,无构音障碍。伸舌居中。双肺叩诊音清,双肺可闻及痰鸣音。心前区无隆起,无震颤,心界不大,心律90次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无胃肠型及蠕动波,无肌紧张,无压痛及反跳痛。各关节活动自如,双下肢无水肿,四肢肌张力正常,肌力5级。双手指鼻试验阴性。双肱二、三头肌反射存在对称。双侧Babinski征(-)。颈软,无抵抗,克匿格氏征(-)。
【辅助检查】
心电图:窦性心律60次/分,电轴不偏,ST-T改变。见图片
胸片:见图片
化验:K+、Na+、Cl-正常;心肌酶、肌钙蛋白正常;肝功能肾功能正常;空腹血糖7.0mmol/L;血常规正常。
【讨论1】根据现有资料,您的诊断是什么?跟哪些情况鉴别?
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