左侧面部无汗，咳嗽，咯血

杏**春

李XX，男性，50岁。
主诉：左侧面部无汗半年，左肩上肢疼痛4个月，咳嗽，咯血，声音嘶哑10天。
现病史  半年前无诱因发现左侧面部无汗，面部肌肉萎缩，左眼上睑下垂，眼球内陷，并渐渐出现左肩及上肢内侧剧痛伴无力，当地医院诊断为神经损伤，用止痛药及神经营养药治疗数月无效，近10天出现咳嗽，痰中带血，声音嘶哑，患者发病以来无发热及关节游走性疼痛，无心悸，气短，无胸痛及咳脓痰，无外伤，因诊断不清来我院。
既往史：健康，无外伤史，手术史，呼烟30余年，20支/日。
体检：体温36.5度，脉搏82次/分，呼吸24次/分。血压130/80mmHg，一般状态可，神志清楚，声音嘶哑，皮肤粘膜无皮诊及出血点。左锁骨上可触及1.0cmx1.0cm质硬，活动性稍差的淋巴结，左眼上睑下垂,眼球内陷，眼裂变小，瞳孔缩小，左面部肌肉萎缩，左上肺尖叩浊，呼吸音弱，可闻及痰鸣音，未闻及水泡音，心界不大，心律齐，心律82次/分，未闻及杂音，腹软，肝脾未及，左上肢肌肉萎缩，肌力减弱，双侧脉搏无明显差异，下肢无水肿。

讨论：1.本病的可能诊断是什么？
          2.还应做哪些检查？

w****0

诊断： 肺癌（Pancoast瘤）左锁骨上、纵膈淋巴结转移？  霍纳氏综合征

诊断依据：
1.男性50中年，有吸烟史30余年，病史时间较长
2.半年前无诱因发现左侧面部无汗，面部肌肉萎缩，左眼上睑下垂，眼球内陷，并渐渐出现左肩及上肢内侧剧痛伴无力，当地医院诊断为神经损伤，用止痛药及神经营养药治疗数月无效，近10天出现咳嗽，痰中带血，声音嘶哑。
3.体检：左锁骨上可触及1.0cmx1.0cm质硬，活动性稍差的淋巴结，左眼上睑下垂,眼球内陷，眼裂变小，瞳孔缩小，左面部肌肉萎缩，左上肺尖叩浊，呼吸音弱，可闻及痰鸣音，未闻及水泡音。左上肢肌肉萎缩，肌力减弱。

鉴别诊断：左侧面部无汗，面部肌肉萎缩，左眼上睑下垂，眼球内陷，并渐渐出现左肩及上肢内侧剧痛伴无力考虑为Horner综合征。
1.颈段脊髓横断性损伤：损伤脊髓分布躯体平面以下感觉运动丧失。本患者无创伤史，无右侧上肢、下肢感觉功能障碍。
2.胸主动脉瘤：常有动脉粥样硬化、非特异性主动脉退行性病变、梅毒、感染、损伤及先天性发育不良等病史。部分病人无症状，而在常规的体格检查或胸部X线检查时发现有典型的动脉瘤改变。动脉瘤的症状和体征与其大小和部位有关。
3.Garcin氏综合征 系一侧颅底综合征；Garcin-Guillain 氏综合征。系丘脑外侧核之前方病变引起，除有Horner氏综合征外，尚有一侧性共济失调，感觉障碍和垂直性凝视麻痹。(八)Horner氏综合征 还见于甲状腺摘除术后、扁桃体摘除术后、小儿急性中耳炎后、小脑下后动脉闭塞(Wallenberg氏综合征)、Avellis氏综合征、Babinski-Nageotte氏综合征等。

还应做哪些检查：胸部CT平扫+增强、支气管镜、头颅CT和双侧肾上腺CT排除脑和骨转移、颈部淋巴结活检、肿瘤标志物。

红**紫

考虑肺癌，行ct，胸片检查

g****n

一、病例特点：1、老年男性。2、半年前左侧面部无汗，面部肌肉萎缩，左眼上睑下垂，眼球内陷；左肩上肢疼痛4个月；咳嗽，咯血，声音嘶哑10天。3、有长期吸烟史。4、左锁骨上可触及1.0cmx1.0cm质硬，活动性稍差的淋巴结；左眼上睑下垂,眼球内陷，眼裂变小，瞳孔缩小，左面部肌肉萎缩；左上肺尖叩浊，呼吸音弱，可闻及痰鸣音；心脏正常
   二、临床诊断：左肺尖肺癌（Pancoast瘤）
三、诊断依据：1、左侧面部无汗，左眼上睑下垂,眼球内陷，眼裂变小，瞳孔缩小，左面部肌肉萎缩。（考虑Horner综合征--压迫颈交感神经：⑴、左肺尖肺癌---从临床表现考虑肺癌⑵、中晚期食管癌：无哽噎感、胸骨后烧灼、进行性吞咽困难等消化道症状----可排除。⑶、颈部包块或肿瘤如甲状腺增大：无此方面表现、颈部无包块----可排除）2、左肩上肢疼痛4个月（⑴、肌肉、神经损伤，风湿疾病和肌肉劳损：止痛药及神经营养药治疗数月无效--可排除⑵、肺癌：考虑肺癌造成）；咳嗽，咯血（①、肺结核：无发热、盗汗等中毒症状。胸片可鉴别②、肺炎：无发热等毒性症状③、肺脓肿：无发热、大量浓痰，胸片可鉴别④、心脏病、心力衰竭：无心脏病病史和临床表现。可排除）；声音嘶哑（⑴、声带自身问题:包括声带水肿、息肉、肿瘤、麻痹等--无临床表现，可做喉镜加以排除⑵、喉部炎症--无临床表现，可做喉镜加以排除⑶、反流性食管炎--无消化道症状可排除⑷、药物引起---没用引起声音嘶哑的药物⑸、喉返神经损伤---无手术、受伤史，可排除⑹、喉返神经受压：①、颈部包块或肿瘤如甲状腺增大：无此方面表现、颈部无包块----可排除②、中晚期食管癌：无哽噎感、胸骨后烧灼、进行性吞咽困难等消化道症状----可排除。③左肺尖肺癌---从临床表现考虑肺癌④、纵膈肿瘤：无此方面表现----可排除。⑤、左房肥大压迫喉返神经--无高血压、心脏病史----可排除⑥、脑部疾病:小脑后下动脉闭塞引起的延髓背侧梗死，为疑核受损征象。无疑核受损的其他征象如不能进水进食、饮水呛咳等；无脑部疾病的临床表现---可排除）10天。3、老年男性，有长期吸烟史4、左锁骨上可触及1.0cmx1.0cm质硬，活动性稍差的淋巴结。5、左上肺尖叩浊，呼吸音弱，可闻及痰鸣音
四、鉴别诊断：食管癌、颈部包块或肿瘤如甲状腺增大、纵膈肿瘤、肺结核、肺炎、肺脓肿、心脏疾病病
五、治疗：诊断肺癌后可手术治疗，加化疗

讨论：1.本病的可能诊断是什么？
     左肺尖肺癌
2.还应做哪些检查？
     喉镜，胃镜，胸片，颈部、胸部CT，支气管镜，颈部淋巴结针吸细胞学检查，肿瘤标志物。

生****彩

同意楼上的观点

周**2

1，左侧面部无汗，面部肌肉萎缩，左眼上睑下垂，眼球内陷，考虑Horner综合征。
2，50岁男性，呼烟30余年，20支/日，咳嗽，痰中带血，声音嘶哑，左锁骨上可触及1.0cmx1.0cm质硬，活动性稍差的淋巴结，考虑肺部恶性病变。

综上考虑：左肺尖肿瘤（Pancoast综合征）

胸部X线，CT是首选检查。

冷*

左肺尖癌并霍纳综合征、左锁骨上淋巴结转移。
积极行胸部CT及淋巴结切检。

杏**春

期待大家的参与，三天解密答案。

杏**春

本病的可能诊断是什么
肺上沟癌。
2.应进一步做的检查有：
血常规，心电图，喉镜，颈椎X线片，支气管镜，
血常规：HB  120g/L.WBC5.2x10^9/L,血小板150x10^9/L.心电图和颈椎未见异常，喉镜检查见左侧声带闭合障碍。
胸片示：左肺高密度阴影。
支气管镜活检：肺上沟癌。