肋间痛的蹊跷

x****n

【一般情况】女性，64岁，退休工人

【主诉】头晕伴面部麻木感3小时

【现病史】于3小时前开始，无明显诱因出现头晕，伴右侧面部麻木感，无视物旋转感或自身摇摆感，无耳鸣，无听力改变。头晕与**改变无明确相关性。无视物重影，无构音障碍，无饮水呛咳，无吞咽困难，无肢体活动障碍，无肢体麻木感。偶有恶心，未吐。予当地医院行头颅CT示左侧基底节区腔隙性脑梗塞。转来我院治疗。病来无发热，无喷射样呕吐，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气短，无腹痛、腹泻。饮食及睡眠差，二便可，体重近期无明显变化。

【既往史】患者间断头痛发作半年，既往头痛发作可持续几小时，多为右侧顶部、搏动样、中或重度头痛、头痛发作时会主动减少日常活动，偶有恶心，或畏声。确诊支气管扩张3年。

【查体】发育正常，营养中等，神清语明，自主**，步入病房，查体合作，问答合理。血压170/100mmHg。皮肤及黏膜不苍白。浅表淋巴结未触及肿大。颅形正。额纹及鼻唇沟对称。眼球活动自如，无视野缺损，无重视。无眼震。双瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，光反射灵敏。伸舌居中。颈软，无抵抗。双肺呼吸音清，左肺底可闻及细小水泡音，未闻及干啰音，右肺未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，无震颤，心界不大，心律62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无胃肠型及蠕动波，无肌紧张，无压痛及反跳痛。各关节活动自如，四肢肌张力正常，肌力5级。双下肢无水肿，足背动脉搏动可触及。Babinski征(-)。指鼻试验(-)。

【辅助检查】

心电图示——窦性心律，Ⅰ、AVL异常Q波。

胸片——1.慢性支气管炎并左肺下野炎变（结合病史考虑为支扩合并感染）；2.内容暂时隐藏。

超声——肝、胆、脾、胰、双肾未见明显异常；双侧输尿管未见扩张。

血常规——WBC 5.3×109/L；NEUT%48.0%；RBC4.11×1012/L；HGB128g/L；PLT204×109/L。

生化——血脂、空腹静脉血糖、转氨酶、肾功能、血钾、血钠、血氯正常。肌钙蛋白（-）。

【诊断】

1.头晕待查 短暂性脑缺血发作

2.偏头痛

3.脑梗塞

4.支气管扩张

5.高血压

【分析】入院第二天，患者诉说双侧肋胁部间断疼痛半年余，贴过膏药，拔过罐，效果都不好，结合胸片（内容暂时隐藏）所见诊断就比较明确了！您能猜出这是个什么问题吗？

低****1

学习了，看来例行检查也有意想不到的收获啊。只是想不到。

x****n

冷丁 发表于 2016-1-28 11:39
反复看了多次，没敢猜压缩性骨折，因为本院胸片仅仅读个双肺、心、纵膈、肋骨，其它不报，胸片所见（侧位片 ...

胸片是入院常规检查，一般我们只查正位，这位大夫鬼使神差多查了个侧位，却有所斩获，回过头来，感觉她的肋部疼痛应该与此相关。确实如您所说，单纯胁肋部疼痛，去考虑脊柱疾病，几乎是不可能的。此例提醒我们侧位胸片还是应该查！

冷*

反复看了多次，没敢猜压缩性骨折，因为本院胸片仅仅读个双肺、心、纵膈、肋骨，其它不报，胸片所见（侧位片已经很少见了），椎体被挡了个严严实实。
但即便如此，由双胁肋联想到椎体，也需要丰富的经验，还需要耐心的问诊以及细心的观察。
骨折原因，因不属于主要承重部位，且仅有的胸片，可见多个椎体呈压缩性改变，不排除腰椎片中有更多的发现。结合这个年龄段，又是女性，首要考虑骨质疏松。肿瘤若的话，椎体的虫蚀样改变没这么整齐，再有，原发灶应具有一定规模，最起码，应有所表现，检查也应看出来。

x****n

反复追问病史，确认无外伤史，包括轻微的跌打冲撞都没有。
但是该患者自诉缺乏锻炼，影像上看存在骨质疏松，目前腹部超声、胸片都未发现占位的证据，也不存在咯血、血便、血尿等症状，也未发现近期体重明显下降。是不是应该优先考虑骨质疏松？肿瘤（或转移瘤）的可能性大吗？如果不及时处置会发生截瘫吗？
请您给出诊断和处理意见！

x****n

胸片发现压缩骨折，骨折与胸痛的水平相当，考虑与椎间孔变化导致脊神经**症状相关！

                               
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t**8

楼主、到底是啥？？？

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幽**涧

带状疱疹？

医*宝

胸膜炎是不也要考虑下?

a****生

根据楼主提供的信息，试着分析一下：
一、病例特点：①女性，64岁，退休工人；②头晕伴面部麻木感3小时就诊；③既往确诊支气管扩张3年。间断头痛发作半年，多为右侧顶部、搏动样、中或重度头痛、头痛发作时会主动减少日常活动，偶有恶心，或畏声。双侧肋胁部间断疼痛半年余；④查体血压高：170/100mmHg。双肺呼吸音清，左肺底可闻及细小水泡音，未闻及干啰音，右肺未闻及干、湿啰音。心腹及四肢无异常。神经系统查体无异常。⑤院外头颅CT示左侧基底节区腔隙性脑梗塞；心电图示——窦性心律，Ⅰ、AVL异常Q波；胸片：1.慢性支气管炎并左肺下野炎变（结合病史考虑为支扩合并感染）；2.？超声——肝、胆、脾、胰、双肾未见明显异常；双侧输尿管未见扩张。生化——血脂、空腹静脉血糖、转氨酶、肾功能、血钾、血钠、血氯正常。肌钙蛋白（-）。
二、临床分析：
综合分析临床资料，该患者有几点疑惑：
1.患者主诉明显，但神经系统查体和院外头颅CT所见轻微；
2.头痛发作时间与胁肋部痛相似，都是间断发作，且时间大体一致。头痛的特点支持诊断为偏头痛，但胸痛却难以用偏头痛解释；
3.确诊支气管扩张3年，是否有并发症的疑惑；
4.心电图示窦性心律，Ⅰ、AVL异常Q波，但肌钙蛋白阴性。由此点分析：I，avL导联同时出现异常Q波，除高侧壁心肌梗塞外，可见于： ①左前分支阻滞 ②A型预激综合征 ③左房扩大与右室肥大：可在I，avL导联引起位置性Q波；（当右心室肥大室时其QRS 向量环投影于I、avL导联轴负侧），同时出现二尖瓣型P波，V1导联出现高R波或rsR’ 型，电轴右偏等改变。 ④右位心：P波与T波均倒置，胸导联V1-V5均呈rS型，r波逐渐降低，V5R与V6R可出 现qR型。本例造成心电图异常的原因以陈旧性高侧壁心梗或左房扩大与右室肥大可能性较大 。
5.比较突兀的胸片所见，之一似乎与查体相符，**的“？”查体中似乎无提示诊断的体征线索，却在胸片中即可诊断；
6.身体重要脏器未发现异常。
7.患者既往未提示高血压史，但查体却发现血压较高；心电图所见似支持左房右室大，常见于风心二狭，虽然有时临床上可有哑型二尖瓣狭窄患者，但患者无其他提示二尖瓣狭窄的其它体征，不予考虑；高血压的发现似乎应改为左室大才好解释。
三、综上等等蛛丝马迹，偏头痛——支气管扩张——高血压——陈旧性心梗——影像学（包括胸片）能推测的可能诊断有：
1.缺血性脑卒中：极个别情况下缺血性脑卒中可作为偏头痛继发症出现，称为偏头痛性梗死。根据偏头痛渐进性病程和自发消退两个特点可与脑卒中区别。
2.胸廓出口综合征椎动脉受压型：可有椎动脉血供不足的症状，如偏头痛、头晕、眼涩、咽部异物感；可能同时存在颈丛卡压的症状，患者面部麻木，耳周皮肤感觉减退。
3.胸主动脉夹层动脉瘤：绝大多数病人夹层主动脉瘤出现时突然感觉胸部或背部刀割样或撕裂样剧烈疼痛，胸痛可放射到颈，臂部，与急性心肌梗塞相类似，本例显然与之不符。
4.支气管扩张并发症气胸或肺脓肿：气胸似乎与本例查体不符。而肺脓肿多有高热史，除非不典型。
5.胸膜间皮瘤：常有石棉暴露史，常伴胸腔积液，胸痛剧烈呈持续性发作，与之不符。
6.Kartargener综合征：有这种可能，但不是间断胸痛的病因。
7.先天性支气管肺囊肿：症状多少及出现的早迟，因其所在部位、大小以及有无合并症而异。成人支气管肺囊肿常无症状，多数病例在X线检查或尸解时偶然发现。本例既往虽确诊支气管扩张，但无相应支持支气管扩张的诊断线索与麻疹病史，所以，高度怀疑是否为1例先天性支气管肺囊肿合并感染。