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本帖最后由 anne医生 于 2016-1-18 12:27 编辑
【一般情况】女性,89岁,城镇居民
【主诉】反复胸闷、气短,心前区闷痛30年,加重2天
【现病史】于30年前因劳累时出现胸闷、气短,心前区闷痛不适,范围约拳头大小,持续3-5分钟,休息后或自服硝酸脂类药物症状可缓解,逐渐好转,无大汗,未予介意,未系统诊治。以后上述症状反复发作,曾于外院多次诊断为“冠心病”,经住院治疗后好转,但未进行冠脉造影。于去年12月28日因突发胸痛,恶心并频繁呕吐,就诊于本市中心医院确诊:“急性下壁、正后壁心肌梗塞”,住院治疗10天,胸痛和恶心呕吐消失,住院期间只进行抗栓药物治疗,没有进行冠脉造影,没有进行支架治疗,也没有进行溶栓治疗。回家后1周,即2天前上述症状再发,夜不能平卧,伴心悸气短,心前区闷痛,起床活动时有头晕,偶有眼前发黑,四肢麻木,周身乏力,活动时出汗多,无盗汗。发病后觉恶心,上腹部胀满不适,但没有呕吐,为求进一步诊治***。病来无头痛,无意识障碍,无抽搐及二便失禁,无肢体运动障碍,饮食、睡眠欠佳,二便可。
【查体】发育正常,营养中等,神清语明,自主**,轮椅推入病房,查体合作,问答合理。血压110/60mmHg。皮肤及黏膜不苍白。浅表淋巴结未触及肿大。口唇无紫绀,咽部无充血。眼球活动自如,无视野缺损,无复视,无眼震,双瞳孔等大正圆,直径约3.0mm,光反射灵敏。额纹及鼻唇沟对称。伸舌居中。颈软,无抵抗,颈静脉无怒张。双肺叩诊音清,呼吸音清,未闻及干、湿啰音。心前区无隆起,触诊无震颤,心律60次/分,心律整齐。心尖区可闻收缩期III级吹风样杂音。腹部平软,无胃肠型及蠕动波,无肌紧张,无压痛及反跳痛。各关节活动自如,双下肢无水肿,足背动脉搏动可触及。四肢肌张力正常,肌力5级。双侧腱反射对称,略减低。双侧Babinski征(-)。双侧克匿格氏征(-),双侧指鼻试验(-)。
【辅助检查】心电图:窦性心动过缓57次/分,Ⅱ、Ⅲ、AVF、Ⅴ5、6导联QR,T波改变。急查心肌酶正常,肌钙蛋白阴性。(2016.1.14)
【分析】
患者半月前初次住院诊断心梗明确,诊断依据在2楼。外院诊断:
冠心病
急性下壁、正后壁心肌梗塞
心律失常,窦性心动过缓
KillipⅡ级
出院后维持治疗方案:
1.阿司匹林肠溶片 100mg 日一次 口服
2.氯吡格雷(波立维) 75mg 日一次 口服
3.瑞舒伐他汀钙 10mg 每晚一次 口服
4.速尿片 20mg 日一次 口服
5.螺内酯 20mg 日一次 口服6.缓释氯化钾 1.0 日三次 口服
7.莫**利 5mg 日三次 口服
出院后坚持服药,约1周后再次发生恶心,胸痛,与初次发病疼痛部位和性质相似。
【讨论】
1.上次出院后的治疗方案是否充分?是否还有更确实可靠的家庭治疗方案?
2.本次住院是否有更适合这位高龄老人的积极治疗方案?
3.当再次出院时候,家庭治疗方案可以继续按照前次出院后的治疗方案吗?
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