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病历资料:
患者,男,54岁,60㎏,因腹部胀痛33小时入院。患者既往患有双侧股骨头坏死病史10年左右,近2年卧床不起。近50天口服治疗股骨头坏死药物(外地邮购,具体不详)。
家属口述,入院前33小时出现下腹部疼痛,继之疼痛波及全腹,呈持续性、阵发性加剧,未经治疗。21小时前少量饮水及牛奶后,腹痛加重,难忍并伴有腹胀。来我院门诊以“腹痛待查,全腹膜炎”收住院治疗。
查体:Bp0mmHg,P140次/min,R20次/min,T35.5℃。阳性体征:消瘦体质,背入病房,神志恍惚,双眼球上翻,颜面苍白,周身皮肤青紫瘀斑,四肢发凉,不能正常回答问话,平卧位,查体不合作。肺肝界消失,腹部膨隆,全腹压痛及反跳痛阳性,腹肌紧张,叩诊鼓音,移动性浊音阳性,听诊肠鸣音消失。心电图:窦性心动过速,心律140次/min,T波低平,心脏呈逆钟转向。腹部B超:腹腔积液。
初步诊断:(1)腹痛待查,全腹膜炎,中毒性休克;(2)双侧股骨头坏死。由于病情危重,采取了急诊手术。术前肌注安定10mg,东莨菪碱10mg。患者入手术室时,Bp30/0mmHg,P140次/min,R20次/min,SpO2 86%。
开放2条静脉,一组输入羟乙基淀粉注射液,一组输入生理盐水。同时,静脉推注**20ug。选择全身麻醉,诱导:依托咪酯16mg,罗库溴铵45mg,静脉注射,机控呼吸。维持:**1mg,七氟烷15ml。
术中治疗用药:西地兰0.4mg,多巴胺50mg,碳酸氢钠100ml,低分子右旋糖酐500ml,羟乙基淀粉1000ml,生理盐水1000ml。总尿量为200ml。手术用时3小时,术毕患者被呼能睁眼,能完成指令性动作。Bp110/60mmHg,R18次/min,P120次/min,SpO2100%,送回病房继续治疗。
2讨论:
对于中毒性休克患者,麻醉方法和药物的选择,对患者疾病的转归有着非常重要的影响。应选择对循环抑制轻又能满足手术要求的麻醉方法和药物。一般均以选用全身麻醉为宜。全麻的优点为:适用范围广,气管内插管后可确保呼吸道通畅和充分供氧,也便于呼吸道管理和机械通气,应用肌松药以减少深麻醉对循环的抑制,但需要技术和设备的支持。
对于该患者,考虑到是胃十二指肠穿孔的可能,在诱导前开放2条静脉输入晶胶体扩容,注入多巴胺,扩张内脏血管,利于多器官灌注,注入**,已解决剧烈疼痛对神经中枢和血管运动中枢的影响。采用依托咪酯诱导,对循环系统影响小,避免加重血流动力学的影响,同时,注意昏迷患者反流误吸。以浅麻醉加肌松药维持麻醉,且选用了短效镇痛药**和挥发迅速的七氟烷,以减少**对患者生理的影响。
在围术期治疗方面,注重4方面的因素:
(1)纠正低血容量在诱导前及麻醉期间应维持血流动力学稳定。低血容量是组织低灌注的最常见的原因,可先输入含钠液1000~2000ml,然后再输入胶体液。一般认为,输入胶体液更能纠正低血容量,并能维持胶体渗透压。
(2)维持组织灌注组织灌注需要一定的灌注压。中毒性休克早期多存在高排低阻,在快速输液的同时,应用血管收缩药能较快地恢复灌注压,但血管收缩药不能代替血容量复苏,应尽快减量或撤离。首选药为多巴胺。
(3)改善心肌收缩力由于中毒性休克早期即可发生心肌抑制,应用加强心肌收缩力的药物,有助于改善循环功能。
(4)加强呼吸管理机械通气以小潮气量和最佳PEEP进行通气,有预防肺损伤的作用,改善氧合功能,纠正低氧血症。最终可达到治疗中毒性休克的目的。
来源:中国伤残医学2013年21卷第4期
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