老年高血压降压目标之辩——从指南到实践

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    在2014年中国高血压年会暨第16届国际高血压及相关疾病学术研讨会上，北京医院的刘蔚教授做了题为《老年高血压降压目标之辩——从指南到实践》的精彩报告。刘蔚教授指出，老年高血压是一个复杂的问题，治疗并没有那么简单；除了考虑降压目标值之外，我们还要考虑诸多其他因素，例如对患者生活质量和预后的影响等。
    一、高血压是一种增龄性疾病
    人口老龄化已成为一个全球性的问题，而高血压是一种增龄性疾病，随着预期寿命的延长，罹患高血压的老年人数量也随之增长。随着年龄增加，高血压的患病率也在升高。Framinghan研究中，高龄老年人的高血压发生率高达74%.
    2000年《柳叶刀》杂志发表的一项研究显示，多老年单纯收缩期高血压（ISH）的治疗可以降低各种事件。
    二、老年高血压患者的降压目标与获益
    关于高龄老年高血压患者是否需要进行积极的抗高血压治疗以及降压目标，目前尚未达成共识。STOP-Hypertension研究显示老年（70-84岁）降压治疗可获益，但其中80岁以上的老年人所占的比例很小，不能为高龄老年患者的降压治疗提供充分的证据。INDANA荟萃分析显示，为80岁以上患者实施降压治疗可以显著降低卒中、心衰及其主要心血管事件发生率，但其总死亡率却有所增加。这些结果使得我们对这一特殊人群的降压治疗合理性与必要性仍需进一步探讨。
    HYVET研究是第一个、也是唯一一项针对80岁及以上高龄老年人的国际、多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究；纳入了3845例年龄≥80岁、收缩压160-199mmHg/舒张压<110mmHg且签署知情同意的患者；主要终点为所有卒中（致死和非致死性）；随机分为两组，一组为药物治疗组，一组为安慰剂对照组。结果显示，高龄老人服用降压药后血压进一步降低，心血管风险亦降低。HYVET研究证实，高龄高血压患者降压治疗不但明显减少卒中，而且显著降低总死亡率的大规模随机临床试验。
    HYVET研究的受试者为坐位收缩压160-199mmHg和/或舒张压90-109mmHg的患者，且健康状况比较好，除外了6个月以内发生卒中、痴呆或因健康状况较差而需专人护理的患者。对于收缩压140-160mmHg,或ISH合并舒张压过低（<70mmHg）以及健康状况较差的高龄患者实施降压治疗时，由于缺乏临床循证医学证据仍需谨慎，以防过度降压出现严重不良反应和后果。HYVET研究的降压治疗目标值为150/80mmHg,因此近期各国指南倾向于高龄老人降压治疗目标值<150/90mmHg.
    三、欧洲指南推荐：老年高血压患者的治疗
    ※ 对小于80岁老年患者SBP≥160mmHg时应当将SBP降至140-150mmHg（I,A）※ 对小于80岁的老年高血压患者，血压降至140mmHg以下的获益值得考虑，而对于脆弱的老年患者收缩压的目标值应适用于个人的耐受力（IIb,C）※ 80岁以上患者SBP≥160mmHg时如可耐受应将SBP降至140-150mmHg（I,B）※ 所有推荐药物均可用于老年患者，利尿剂及钙拮抗剂可能更适于单纯收缩期高血压患者（I,A）除了欧洲的指南，近期发布的美国、加拿大和英国指南均提到：（≥80岁）老年人的降压目标值为150/90mmHg.
    四、老年高血压发病机制和临床特点
    老年高血压发病机制有以下特点：（1）大动脉顺应性减低；（2）总外周血管阻力升高；（3）肾脏排钠能力减退；（4）肾血管阻力增大，局部RAS激活；（5）交感神经系统α受体功能亢进；（6）压力感受器缓冲血压能力减退与失衡。正是由于老年高血压患者在发病机制上有上述特点，其临床特点表现为：（1）大多数表现为单纯收缩期高血压；（2）伴随疾病多（长期卧床、肿瘤、认知障碍）、靶器官损伤严重、心脑血管并发症多而且严重；（3）血压拨动明显，昼夜节律消失（夜间非杓型）；（4）易发生**性低血压和餐后低血压；（5）假性高血压发生率高；（6）顽固性高血压多，治疗难度大。刘蔚教授指出，我们在治疗老年高血压患者时，不能单纯考虑指南和单纯强调目标值，而要考虑的更多，根据患者临床实际情况制定方案。
    阿姆斯特丹老龄化研究（LASA）探讨了老年人血压管理中生理年龄和实足年龄对预后的影响。研究者对平均年龄为76岁的老年人（n=1466）进行了15年的全国死亡率追踪随访。在基线时按照生理年龄进行评分，59%为“虚弱”,41%为健康。结果显示，随访期间1008名参与者死亡。在整个人群中，收缩压与死亡风险无相关性，但舒张压过低或过高与死亡防线增加相关。在“健康”老年人中，与舒张压正常（71-90mmHg）者相比，舒张压增高（>90mmHg）者死亡率增加50%,但舒张压降低（<70mmHg）与死亡率增加无统计学相关性。在“虚弱”老年人中，舒张压降低者死亡率增加50%,但舒张压增高与死亡率增加无统计学相关性。该研究表明，在老年人血压管理中生理年龄比实足年龄更重要。未来研究中，我们应该关注是否可以使用生理年龄指导老年高血压患者的管理；也许，对于“虚弱”的老年人可以不必那么严格地控制血压。（详见：老年患者血压管理：生理年龄或比实足年龄更重要）五、高龄老年人降压治疗
    ※ 应强调收缩压达标并关注舒张压；
    ※ 逐步降压达标，避免过快或过度降低血压；※ 耐受良好者可积极降压；
    ※ 当舒张压小于60mmHg,而收缩压小于150mmHg时应观察；※ 降压药可选择小剂量利尿剂、CCB、ACEI/ARB;※ 我们最终的目标是个体化治疗。
    六、从指南到实践：老年高血压降压治疗的目标※ 改善和维持生活质量；
    ※ 保护靶器官、最大限度地预防和减少心血管事件的发生；※ 治疗中注意对跌倒、骨折和认知功能的影响。