意识障碍的复杂原因（答案已发19楼 后续问题欢迎继续讨论）

冷*

今天主班，上午第一趟出车就弄回来一个误诊，很是沮丧。
至现场，见八十多岁老人，侧卧床上，生命体征稳定，意识模糊，嗜睡状，反应迟钝，不能配合检查，皮肤未见皮疹及出血点。睑结膜不苍白，瞳孔尚可，双肺、心可。腹软、平，压之无痛苦反应，肠鸣音正常。压眶睁眼并有四肢主动动作，肌张力无异常。生理反射可，病理反射无。
问家属得知:既往糖尿病史，规律服用某处自配胶囊降糖药物，每次应诊（约一月）查血糖“正常”。四天前因“大便未解”而腹痛史，进食状况受影响，但一天来解稀便二次，量不大，色不详（可能用药了吧）。一天前患者左手抓一把舒乐安定欲服，被家属拉住（怀疑有口角冲突），但病人另一手从拿药左手“捏”了药（多少片不详）吞下。自此，出现嗜睡、小便失禁等意识问题，并持续不缓解。
急诊的问、查比较粗犷，特录病房病历如下:
患者:男，83岁。
代主诉:发现意识不清1天。
现病史:1天前，患者出现意识不清，伴小便失禁，无发热、四肢抽搐等。为求进一步诊治，今来我院，追问病史，患者1天前可能口服有舒乐安定数粒，具体不详。遂以“意识障碍原因待查:1、血糖异常？2、中毒？3、电解质紊乱”为诊断收住我科。发病以来，患者意识不清，未进食水，解稀便二次，量不多，色不详，小便失禁。既往史：患“高血压病、2型糖尿病"多年，口服不明胶囊药物（自制）控制，具体不详。4天前，患者自诉便秘腹痛，具体不详。否认手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。入院查体：T：36、3  P：92次／分R：21次1分BP106/66mmHg。
    发育正常，营养中等。意识不清，推入病区．查体不合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，无紫绀，全身浅表淋巴洁未融及。头颅大小正常，巩膜无黄染．结膜无苍白，左侧瞳孔直径3、0mm对光反射迟钝，右眼有眼疾，颈软无抵抗。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动正常，未能及震颤心界大小正常心律92次／分，律齐．心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见肠型及蠕动波。按压全腹无痛苦表情。肝脾肋下未触及，胆囊未触及明显异常，双肾未触及。腹部叩诊呈鼓音，肠鸣音正常，**及外生殖器未查。脊柱四肢发育正常无畸形。双下肢无水肿，四肢**反应正常。神经系统检查：生理反射存在．病理反射未引出。

这样一个病人，临床思维主要考虑哪些问题？需要做什么检查？大家发挥发挥天马行空般的想象吧！
反正冷丁是错得一踏糊涂！

孙****景

毫无疑问，左侧脑沟是存在的，左侧脑室无明显受压，但是这并不等于未受压。请仔细对比两侧脑室及脑沟，会发现左侧脑室较右侧稍小，左侧脑沟较右侧稍短稍窄。这说明脑室系统承受了并且正在承受着压力，相应方向的各部位脑组织均承受着压力，只不过出血量不大，脑脊液通路基本通畅所以压力较小。相应地皮质亦承受了压力。颅内压亦是升高的，只不过亦较小。或许这里大家有疑问了：脑脊液是通畅的，相应的脑组织承受的压力已经由循环及脑室系统的压缩移位代偿了，犹如一列静态排列的木块被推移之后仍然处于一个相互静止的状态，何来压力？说到这里，不得不提到物理学上的力与力的相互作用和胶体静力学。后者是一个很复杂的学科。而我们研究的模型则不仅有此两者，且有各种因素的影响：血压，心律，情绪，脑脊液循环的进出通路及压力，颅内压等。

孙****景

有必要举两个极端的例子。当全穹窿下出血时，综合应力指向枕骨大孔。因此脑疝形成了，昏迷也是必然的。此时左右水平应力是对称的，因此是不可能有水平移位的。当然，此时颅内压是很高的，成为昏迷的主要因素，局部的皮质压迫是继发于颅内压的升高的。另一个极端的情形诸于本患者，有脑萎缩；出血面积约占半个穹窿的二分之一到五分**。此时血肿应力指向对侧。因为血肿分布较均匀，所以中线结构并无明显移位。此时颅内压正如大家所认为的就不是很高了，否则就中重昏迷了。那是否就可以:-)据此认为脑组织及脑室未受压了呢。答案是否定的。

孙****景

冷丁老师过奖了，只是一些个人总结体而已。只可惜由于条件受限未能保存影响资料，以后再有这种例子会尽量收集影像资料的。冷丁老师谦虚了，指导不敢谈，有什么病例大家一起学习研究。期待你的精彩病例。

冷*

孙思邈张仲景 发表于 2015-3-18 09:15
现在说说硬膜下出血与意识的关系。当然可能只是以偏概全，管中窥豹了。我前文已经说过，硬膜下出血是可以导 ...

很钦佩你对这方面专业级的深入研究，也很赞赏以实际资料为依据的理性认识。说实话，对血肿与意识问题，冷丁仅有个粗略的感性认识。在此向专科学习。也希望你就此问题专门发帖，配上图片，供大家学习、领会。变感性认识为理性认识。另外，还有一例病人，至今心理稀里糊涂，希望老师百忙中指导。谢谢。
https://bbs.iiyi.com/thread-2143525-33.html
（该帖的962、963楼）

孙****景

现在说说硬膜下出血与意识的关系。当然可能只是以偏概全，管中窥豹了。我前文已经说过，硬膜下出血是可以导致不同程度的皮质抑制的，但不一定就是非得中线头结构明显移位。这里有两个问题，移位与昏迷。两者之间不一定有平行关系。进一步说，单纯硬膜下出血亦然。硬膜下出血无论是部分或全穹窿下中线结构均较少移位这个结论并非自己的推测，而是自己掌握的二十余例资料。这种现象只能从出血分布的较均匀性与脑组织之间的应力或剪切力来解释，

孙****景

说实话，冷丁老师这个病例引人入胜，发人深省，回味无穷。。若是病史能详更细些就更完美了。当然了，在这么短的时间内是很难的甚至是不可能的，只能过后与病患及家属进一步了解相关信息。如有无长期或近期安定类服药史及表现，意识障碍出现最初出现时间及变化，两者之时间关系。查看头部有无创面创口，头皮血肿（ct上不明显），注意不少急性脑外伤者并无头皮血肿。骨窗可了解骨折情况。以上只是针对外伤的一点建议。

冷*

孙思邈张仲景 发表于 2015-3-16 03:45
1 我见过的数例300左右的白细胞伴（部分低钠）者并无明显意识障碍，此水平应不至于引起明显的神经抑制反应 ...

是的，你对因血小板缺乏或减少导致脑出血的论述很精确。该例仅只是血小板降低，它的原因导致脑出血的可能性极小，而外伤性可能性很大。
不过，对于这样的硬膜下（外）血肿（本院神外医师当时会诊:倾向于非急性，理由是“密度没那么高”），因为量不大，且均匀分布，加之老年病人脑萎缩，脑沟脑回无明显受压表现，所以，意识障碍问题，与它关系不密切。
据说，该病人经血液科主任（倾向急性白血病）、神外副主任（意识问题与脑血关系不密切）等多科会诊。
冷丁的观点:多种因素综合因素。

冷*

cupid5151 发表于 2015-3-15 17:25
患者意识障碍的原因可能有以下几方面：1.颅内出血所致，原因有头颅CT，由于患者年龄偏大，脑萎缩严重可以缓 ...

感谢参与后续讨论。
外伤致硬膜下血肿，与冷丁的观点比较一致，但不太同意该问题是致病原因的观点。酮症不太考虑，后期抽血的血糖反馈是15、0（见化验单）。急白的诊断稍显仓促，血液科主任会诊，这么大年纪，家属又不支持，骨髓没办法做了。实际情况是，家属第二天放弃回家了。
低钠问题，基本禁食一天。
具体在此之前病人有没有意识问题，或者说有没有白血病致精神意识综合征。大家可以思考这样一个问题:
贫血病人，为什么会有整瓶的安眠药？并且，有时一吃就是五片。
还是，这个**倾向。

b****e

居然是急性白血球造成的意識障礙，受教了

z****7

感谢各位老师的精彩分析。80多岁患白血病不多见。

大*朗

我把这个病历告诉了几个人，分析了大家的推测，都感觉很是精彩！多谢冷丁老师的分享！！

翟*军

学习了，想过很多可能但绝对没想到....

蓝****0

1中毒？2血糖异常？3意病？检查血糖生化。

医****海

没有想到谢谢分享学习了

孙****景

当然有可能是激动后摔倒。

孙****景

又老话重提了：占有详细病史及辅检资料，但是并不依耐之，而是要尽可能充分的准确的解读，必要时，带着患者在相关科室以获取第一手丰富详实的信息资料，是有着无可言说的好处和优势的，当然前提是有足够的精力和时间。不当之处请大家指正。

孙****景

1 我见过的数例300左右的白细胞伴（部分低钠）者并无明显意识障碍，此水平应不至于引起明显的神经抑制反应，事实上这种情况在晚期血吸虫病者是较多见的，机制不明。白细胞引起皮质的反应为淤积性抑制或**性兴奋，三百的白细胞从粘滞性来说并不会引起缺血性的抑制性皮质反应，粘滞系数可提供依据。2 此患者不仅有硬模下亦有硬模外出血，面积占穹隆约百分之四十，足以导致浅昏迷，此种情形仅见于脑外伤患者，（血小板4万是不可能引起脑内出血的（在除外高血压等其它因素同时存在的情况下）更别说是硬膜下甚至硬膜外了。据本人观察，在无合并其他易致出血因素的情形下，血小板2万5是较安全的，2万2甚至2万是要高度注意的2万随时脑出血。）但中线甚少移位，面积约十之六七者基本中昏迷，一册脑室结构受压而无明显移位，这提示我们在无颅内压明显升高时出血亦可致皮质明显抑制，几无例外，说明是皮质压迫性抑制，而非颅内压升高所致。总结病史及资料，各位分析的应该来说与表现无明显相关性，应为出血所致；还有非常重要的一点是：硬模外出血皆为外伤所致，呈单或双凸镜表现，与硬膜下出血合并发生者常见。因此，此患者脑外伤性颅内出血并明显的皮质抑制是很明确的，注意：此时皮质压迫是部分性的，受力是较均匀的，因此症状，体征，影象三者是能够很好的吻合和解释的，由此可知，家属刻意隐瞒并否认了外伤史，因为这与人伦道德声誉均有关，且在这种普遍势利浮躁甚至阴暗的心态和环境下，不隐瞒病史就很不正常了。话又说回来，一有心脑血管病的老年患者，在推搡之中，又能有多少机会不摔倒呢。因此要想获得真实的信息就难乎其难了，而要作一个心灵上轻松的又负责任的合格医生甚至好医生更是难上加难了。

侯****0

看大家的分析都很精彩，学习

w****8

看大家的分析都很精彩，又学到新的知识，开阔了自己的思路

g****3

这个人肾功受损，要看肾病发病时间，肾功能改变肾小球功能有百分之六十受损害，肾功损害可以引起很多病发病：贫血、感染等

k****r

主要包括白血病、恶性贫血及缺铁性疾病所致的急性障碍，但以前二者出现意识障碍者较多。主要表现：①嗜睡状态；多在疾病的早期出现，逐渐发展为昏睡状态。②谵妄状态:在精神障碍中此种意识障碍最多见，且主要在疾病的严重期或后期出现。③昏迷状态：多由嗜睡状态或昏睡状态逐渐发展到昏迷状态。本病的特点为：①可有出血或贫血病史。②白血病多伴有高烧和出血表现。③血象和骨髓检查可确定诊断。④可出现神经系统症状和体征。

这个确实没有认真考虑。感谢徐主任的指导。

p****c

嗯嗯，不错，来了解一下

c****1

患者意识障碍的原因可能有以下几方面：1.颅内出血所致，原因有头颅CT，由于患者年龄偏大，脑萎缩严重可以缓解意识障碍发生时间。2.电解质紊乱，低钠血症也会引起意识障碍的出现。3.药物中毒 患者服用不详计量的镇静药物其也会引起意识障碍的出现。4.酮症酸中毒 患者血常规及生化提示空腹血糖值偏高，糖化血红蛋白值也偏高提示患者血糖控制不好，现在有以下疑问：1.颅内硬膜下出血从何而来，从头颅CT来看，硬膜下血肿是新鲜的，是否头颅经历外伤？2.患者的血常规提示，白细胞值偏高，贫血可理解为患者年龄偏大，骨质疏松，自身造血功能下降，可致贫血及血小板下降。诊断为急性白血病的依据是什么。请版主及各位同仁给予赐教。谢谢。

l****9

那个病人没得救了，死定

l****9

冷丁 发表于 2015-3-14 09:25
白血病伴发的精神障碍一般起病较急者，以急性器质性精神障碍（意识障碍综合征）为主；慢性起病及疾病早期 ...

那个病人怎么会想到那么去了？？？？？

l****9

1.血糖多少？2.头颅CT做了吗？3.洗胃了？4.血生化，电解质怎么样？

p***8

没想到啊，受教！谢谢分享

w****6

看大家的分析都很精彩，学习

z****x

以前我在内科时，内科医生血压、血糖、血常规不出来，就不下医嘱，让我这个刚从外科调下来的外科护士天天急的不行，空有一身麻利劲却使不出来，总是嫌弃内科医生无用、磨叽，岂不知内科医生的临床思维，与外科临床思维有着根本的不同。
这个案例也是，急诊科人惯用的急诊思维，在这里也是干急不冒油啊。