发作性心悸胸闷1例

x****n

老年男性，62岁，城镇居民
主诉：反复心悸胸闷10余年，加重3天
现病史：于10余年前开始出现心悸，无明显诱因，突发突止。持续时间数秒至数分钟。无晕厥，无黑矇。有时感胸闷。一年前，因口渴、多饮、多尿、体重下降，在大学附院诊断为糖尿病，因反复心悸和胸闷，遂查动态心电图提示：“偶发房早，持续性ST—T改变，心律变异性（HRV）降低”。此后又进行了其他检查，（结果待3天后公开）明确了诊断。糖尿病口服阿卡波糖治疗。
既往史：否认高血压史。
个人史：吸烟20余年，每日20+支。
查体：T36℃；P80次分；BP130/80mmHg；R18次分
神志清楚，精神不振，步入病房；皮肤无黄染，面色无苍白，口唇无紫绀；颈静脉无怒张；两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；心律80次分，心律整齐，未闻及瓣膜杂音；腹软，无压痛，肠鸣音正常；四肢远端动脉搏动正常；四肢肌力5级，腱反射对称正常，病理征未引出。
心电图：
2013年3月18日

                               
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2015年1月6日

                               
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请问该患者最可能的诊断是什么？最需要排除的是什么？依据是什么？
如果想尽快确诊最需要什么进行哪项检查？

分析过程言之有物，诊断结果符合实际且依据明确均可获送积分或爱医币。

预****Q

好吧。除了涨姿势，我还得学说话，让自己的语言更严谨。受教了，多谢

冷*

跟着高手学习心电知识。涨姿势！

冷*

跟着高手学习心电知识。涨姿势！

x****n

跟liupeirong58等网友讨论这些只有一个目的：希望大家如果遇到长期不变的ST—T改变，不要轻言慢性冠状动脉缺血（冠心病）。

x****n

大家都认可的观点是：急性冠脉综合征存在ST—T的演变，如果发生了透壁坏死，就要Q了，如果是心肌缺血引起的损伤型ST段偏移，则有透壁性与非透壁性之分，前者是ST段的抬高，系透壁性缺血引发，后者是内膜下缺血引起的ST段压低。而这种急性冠脉供血不足心电图的ST-T改变常呈一过性的动态变化，一般仅持续几分钟，这与临床心肌缺血时心绞痛症状持续的时间几乎一致。当病人主诉心绞痛或胸闷症状持续几个小时，甚至几天、几周时，临床医师几乎立即就能否定该疼痛由冠脉缺血引起。因此，医生看到心电图ST段压低持续几小时、几天、几周时，也应当能够排除该持续性ST段压低由急性冠脉供血不足引起。

郭继鸿文：
急性冠状动脉供血不足的心电图特点
一般认为，急性冠状动脉供血不足的心电图具有三个显著特征，其中急性缺血性心电图的ST-T改变呈一过性、可逆性的特点最重要，即ST-T的改变随缺血的发生而出现，随缺血的缓解而消失；其次，心电图出现缺血性ST-T改变的导联，与供血不足的冠状动脉相对应的导联一致，即急性缺血心电图出现的导联呈冠脉供血的区域性分布，而不是无规律的分布；同时，缺血区域的对应性导联常有相应改变（例如前壁导联对应左室下壁）。

有几个重要原因导致心电图这个错误判断或错误概念。
⑴整个心脏由三支冠状动脉供血，对于左心室，左前降支供血约占50%，回旋支供血约占30%，右冠脉供血约占20%。当冠脉动脉一支、二支，甚至三支存在严重病变时，心脏肯定处于长期、慢性供血不足的状态中。
⑵急性冠脉供血不足发生时，心电图表现为ST-T的一过性、动态的改变，而存在慢性冠脉供血不足时，心电图无疑应当表现为持续性的ST-T改变。
⑶部分心肌梗死或典型心绞痛患者，临床确诊为冠心病，但心绞痛或心梗后长期存在着持续的ST-T改变。

根据上述三个方面的推导，结合临床心电图的表现，似乎都支持持续性ST-T改变是慢性冠状动脉供血不足的心电图特征。根据这一概念，当心电图持续出现ST-T改变，又排除了患者存在继发性复极异常时，则心电图的这种ST-T改变可诊断为原发性、缺血性ST-T改变，是冠心病慢性冠状动脉供血不足的结果。

但是，随着冠脉造影近年来在国内逐渐普遍开展，随着确诊为冠心病病例的迅速增加，临床医师发现：绝大多数有持续性心电图ST-T改变者，冠状动脉造影常常正常。而冠脉造影的结果否定患者存在冠心病后，再经超声心动图或其他相关检查，这些患者可能诊断为原发性心肌病、电解质紊乱或高血压性心肌病等继发性心肌病。

x****n

liupeirong58 发表于 2015-1-13 14:37
版主过奖了。
应版主之约，回答如下：上面介绍之文，是搜索得到，今日再搜索已得不到全文，仅有删减后之精 ...

关于慢性冠状动脉供血不足的心电图改变存在争论，由来已久，郭继鸿曾经在一篇文章中断言，慢性冠状动脉供血不足的心电图改变实际并不存在。（详见心电学2003年第一期）
原文如下：慢性冠状动脉供血不足的心电图概念已在临床应用50余年。这一概念认为，慢性冠脉供血不足的心电图可以表现慢性的ST-T改变，当心电图出现这些征象，临床又无引起ST-T改变的其他明显病因存在时，该ST-T改变则为冠心病心电图的表现，提示患者存在慢性冠脉供血不足，存在冠心病。
国内十分重要的心电图学的专著认为，慢性冠脉供血不足的心电图，除持续存在的ST-T改变外，还可表现为运动试验中的ST-T改变，或表现束支或室内传导阻滞等异常，但这些书籍中列举的某些慢性冠脉供血不足的心电图图例，实际就是典型的心尖肥厚性或其他类型的心肌病心电图。
我们认为，慢性冠脉供血不足的心电图根本不存在，或者说理论上存在，实际临床心电图中根本不存在，心电图学中这一错误概念导致的误区已持续数十年，使很多病人因这一陈旧、不确切的心电图概念而被误诊、误治。

l****8

版主过奖了。
应版主之约，回答如下：上面介绍之文，是搜索得到，今日再搜索已得不到全文，仅有删减后之精文，已无了210例出院诊断疾病谱了，幸亏我早前抄了下来。
原文出处：赣南医学院学报2007年03期  作者刘芳
另有一篇“持续性ST-T改变504例慢性心肌缺血诊断分析”一文，原文载“中国误诊医学杂志2007年7月第七卷第13期作者张淑芳”介绍如下﹕504例经“冠造”阳性仅102例(20.2%)。出院诊断﹕
1冠心病102例
2高血压性心脏病174例
3原发性肥厚性心肌病51例
4心肌炎扩张性心肌病45例
5x综合症30例
6瓣膜性心肌病18例
8甲亢性心脏病、冠状动脉桥、胆石症各12例
8糖尿病性心肌病？
9受体功能亢进综合症？   ？者为原文不清
另强凋心电图平板运动试验，对诊断冠心有显著意义。
综合二篇文章共714例其共同点为：
1“持性ST-T改变”经冠造确定为冠状动脉狭窄者，大致都为20%左右。
2最后诊断的疾病谱大致相同，冠心病和高血压性心脏病占了第一和第二把交椅。
3都强调了心电图平板运动试验对诊断“冠心”有显著意义。
在“冠造”阴性而平板运动试验却阳性患者中，最后都确诊了相当数量的x综合症。
4注意后篇文中提到竞有12例胆石症出现“持性ST-T改变”。这是否为“胆心综合症”的内在关联的表现？
5二文兴714例，够个统计学的“小样本”了，故二文之结论可能有一定代表性，对我们学习“持续性ST-T改变” 与“慢性心肌缺血”关系及构成引起“持续性ST-T改变” 的疾病谱有所了解。

l****8

为了给大家节约时间，我将搜索查到的一篇“210例慢性持续性ST-T改变诊断冠状动脉狭窄的临床应用价值”一论文介绍给大家。该210例均经“冠造”检查，其中冠状动脉狭窄者仅45例，占21.43%。出院时最后诊断如下：
1高血压性心脏病             53例
2冠心病                         45例
3心肌炎扩 张性心肌病      27例
[根据相关法规进行屏蔽]心 瓣膜性心肌病         18例
5糖尿病性心肌病             15例
6X综合症                       15例
7肥厚性心肌病                12例
8贫血性心脏病                7例
9甲亢性心脏病                6例
10冠状动脉心肌桥             4例
11心脏神经官能症           4例
12酒精性心肌病              3例
13冠状动脉瘘                 1例
   另此文还阐述了该组病人中  普通及动态心电图对诊断有病理意义的冠状动脉侠窄敏感性较低，仅为21.43%，而活动平板心电图达76.36%。
  我还查过几篇类似文章，其冠心病占慢性持续性ST-T改变的患者中，大致都在20%上下。
另，欲根据病史和心电图鉴别心肌肥厚导致的ST—T改变与心肌缺血的ST—T改变的差别。看起来单从心电图看ST—T改变应无区别，但心电图其他波型等改变有无差别，可能不同病种应有不同表现，应是有差别的吧，因不懂,只是按理推测,不敢乱言。至于病情方面，不同病种应有不同表现吧。

x****n

@liupeirong58

非常喜欢这样的讨论！
因为从未干过心血管专科，对肥厚性心肌病的认识都是旁观的，知识也都是间接的。所以根本不具备讲课的资质，只是想把看到这个病例所思所想告诉大家，将自学的体会汇报给大家。因为大家都能理解，恐怕没有哪个专科的大家会很在意这个***。当然，因为自己知识浅薄，错漏在所难免，有问题特别希望有人指正，以便获得教益并取得进步，不然我就白白费这么多是时间了。
言归正传：
接触到这份病例，首先看到的是心电图：

                               
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这份图前面很笨拙地做了一个分析，简单地说就叫ST—T改变。那么第一种考虑是什么？心肌缺血呀，缺血特性ST—T改变。别的还有什么？继发性ST—T改变呀。还有吗没有了！
继发性ST—T改变有多少呢？
1.高血压心肌肥厚；
2.肥厚性心肌病；
3.束支阻滞；
4.预激综合征
还有吗？期待补充。
我们临床医生不是只有心电图，还有病人，还有病史，还有体征呢！
随后就简单问了病史，原来此人10多年的病史，就有反复心悸、胸闷，症状并不明显，加上生活在社会底层，竟然没有认真的就诊，自然也就谈不到诊断。1年多以前，因为全身乏力，而以疑诊糖尿病住进某大学附属医院。结果有了另一份心电图:

                               
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这份心电图与前面一份如出一辙啊，首先还是要考虑心肌缺血呀！可是出院小结写明了如下的结果：
遂查动态心电图提示：“偶发房早，持续性ST—T改变，HRV降低”。查了一下HRV，原来叫心律变异性，因为接触了一点动态心电图的知识，但从来没有关注过这个指标，也很难理解这个指标的意义。
（今天又查了一下，这个HRV是反应神经体液因素对窦房结的调节作用的，也就是反应自主神经系统交感神经活性与迷走神经活性及其平衡协调的关系的。有文献称，HRV降低是老年人猝死的***预测因素，可见迷走神经活性减低或交感神经活性增加时，虽然不全理解，但也知道HRV减低是心脏健康的负面指标）。
言归正传，当心脏彩超的结果出现在我面前的时候，我感觉豁然开朗，上级医院的诊断结论：2型糖尿病；肥厚性心肌病可能性大。
也就这个时候我决定把这份病例贴出来，给大家看看。我相信，在全科版混的主要还是全科和基层的大夫，可能会跟我一样，喜欢见到这样的病例。

（待续）
等再有时间，再把我理解的肥厚型心肌病的心电图给大家汇报一下。

l****8

XZP老师:谢谢您提供的非常有启发性病例。
   不过在没有见到具有诊断意义做心脏彩超之前，讨论的重点我自己可能集中在;
  1病史及症状∶突发突止的心悸胸闷10余年。
2持续性ST—T改变。
3突发突止的症状,多可能想到心律失常。
4持续性ST—T改变原因上，以往传统观点多会想到冠心病，但近来冠造的普及发现除冠心病外还有许多其他原因。
5做为参与讨论者，我会首先想到到冠造，那么受设备条件和技术水平所限，那就做诊断意义尚大的、无创的、经济的、更适用基层的活动平板心电图，以确定或排出冠心病。
6如排出了冠心病，那再考虑其他原因。
  7讨论至此，老师您可公布心脏彩超结果。进一步给我们讲解肥厚性心肌病的诊治要点。这样对我们更有好的教学结果。
8无心脏彩超结果，想到肥厚性心肌病诊断，就水平而言是做不到的。老师们把肥厚性心肌病诊断放在非常靠前位置，也应提出依据，以便聆听。

l****8

XZP医师提供了非常好的病例供大家讨论学习提高。
对于可能不是心内科或甚而不是内科或是全科医师来说，心内知识有限，可能有如下问题请教：
1“予激综合征QQ” 老师，此病例您提出了专业性的诊断意见，富有启发性。但对如下阐述看不太懂，望明示。“肥厚性心肌病 T波倒置的原因并不都是冠心病，脑血管病、肥厚性心肌病都是常见原因。”百读不得其解。无论从语法或专业角度都感到想不明白。相信是笔误造成的。如果是“T波倒置的原因并不都是冠心病，脑血管病、肥厚性心肌病都是常见原因。” 从汉语语角度还想得通。
2即便如此，“予激综合征QQ”老师对此病例为什么首先提到肥厚性心肌病呢？从病史与症状最多想到的应是心律失常，从动态心电图的持续性ST—T改变也不能仅提示患有该病可能。该病心电图又是没有特异性改变的。有文献报道，持续性ST—T改变的原发病中，该病更不是主要原因，还远排在扩张型心肌病之后，那QQ老师为何首先怀疑此病呢？依据是什么呢？
3“予激综合征QQ”老师提到“T波倒置的原因并不都是冠心病，脑血管病、肥厚性心肌病都是常见原因。” 脑血管病怎么成了T波倒置的原因呢？望赐教。再说脑血管病与心血管病的关系只有急性脑卒中引发的“脑心综合征”，此病例显然无关。至于慢性脑血管病与心血管病没有必然与直接的关系，最多有个共同的病因-----动脉粥样硬化而已。
  再说T波倒置的原因多了，为什么将少见的肥厚性心肌病提到该病例重要原发病呢？
   所以，无论从病人病史和症状，从心电图的持续性ST—T改变和T波倒置，无论如何也想不到将肥厚性心肌病摆在原发病的仅次于冠心病的老二位置！
    以上意见限心内知识有限，可能荒谬百出，望指正。

x****n

                               
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肥厚型心肌病治疗

x****n

抱歉！彩超结果发得有点晚。本例在本地某大学附属医院就诊，并有初步结论。具体分析如下：
1.本例设题目的：根据病史和心电图鉴别心肌肥厚导致的ST—T改变与心肌缺血的ST—T改变的差别。
2.本例可确定的诊断：
（1）糖尿病；（2）肥厚性心肌病
3.本例可能存在的诊断：
（1）阵发性心律失常；（2）冠心病，无症状性心肌缺血
4.鉴别方法：
动态心电图——1年前已经做了，持续的ST-T改变，1年时间无变化，也没有发生心梗，另外预激综合征QQ所说T波的形态也有鉴别意义。还可以再做。
心脏彩超——1年前已经做了，显示室间隔肥厚。还可以再做。
冠脉造影——如果有心绞痛发作，或可查冠脉造影。
心脏电生理——如果频繁发作心律失常，则应该查电生理，确诊并治疗。

预****Q

本病例特点：
1.老年男性，慢性起病。
2.主诉：反复心悸胸闷10余年，加重3天
3.现病史：于10余年前开始出现心悸，无明显诱因，突发突止。持续时间数秒至数分钟。无晕厥，无黑矇。有时感胸闷。一年前，因口渴、多饮、多尿、体重下降，在大学附院诊断为糖尿病，因反复心悸和胸闷，遂查动态心电图提示：“偶发房早，持续性ST—T改变，心律变异性（HRV）降低”
4.糖尿病口服阿卡波糖治疗。吸烟20余年，每日20+支。
初步诊断：
1.心律失常  10余年前开始出现心悸，无明显诱因，突发突止。持续时间数秒至数分钟。无晕厥，无黑矇。有时感胸闷。 需要进一步明确有无心律失常，是否是上次没抓到---再次动态心电图检查
2.冠心病 糖尿病史（冠心病的等危症）有胸闷，第一份心电图V6导联ST段水平下移;第二份心电图V5V6导联ST段水平下移，较前还是有变化的，符合冠心病的进展---必要时，可行冠脉造影以明确
3.肥厚性心肌病 T波倒置的原因并不都是冠心病，脑血管病、肥厚性心肌病都是常见原因。细看倒置的T波，是不完全对称的。脑血管病不太可能1年都没症状没体征，肥厚性心肌病则有可能，需要进一步行心脏彩超明确---也是确诊最需要的检查
4.2型糖尿病

l****8

请问该患者最可能的诊断是什么？
1糖尿病，己确诊。
2阵发性快速心律失常------  阵发性室上性心动过速。 予激综合症？ 冠心病？（慢性心肌缺血？）
3依据是什么？① 反复心悸胸闷10余年，突发突止。持续时间数秒至数分钟。无晕厥，无黑矇。
                    ② 持续性ST—T改变 。  
4 最需要排除的是什么？ 确定有无 冠心病（慢性心肌缺血）
5 那依据又是什么？ ①患者无高血压。②对静息心电图持续性ST-T改变与慢性心肌缺血的关系，一般看法是                               ：持续性ST-T改变不是慢性心肌缺血的特异性改变,绝大多数并非由冠状动脉狭窄引起,                               应努力寻找其他原因。持续性ST-T改变中，大致20%左右有冠状动脉狭窄（经冠***                                实）。
6如果想尽快确诊最需要什么进行哪项检查？
                     ①食道调博。可确诊阵发性室上性心动过速，并判断有无予激综合症。
                     ②活动平板心电图。如无心肌缺血表现，可确定该患者的 持续性ST-T改变基本不是由冠心病                          引起。如有，则可进一步做冠造，证实有无冠状动脉狭窄（冠心病，慢性心肌缺血）。事实                        上，若活动平板心电图阳性，基本上可确定持续性ST-T改变是由冠心病引起，只不过医生更                        偏爱冠造这一直观的金标准而已。
                     ③心肌酶与肌钙蛋白测定对 持续性ST-T改变的原因判定，此时并无意义。
                     

         

针**下

初步诊断；1。冠心病  2.2型糖尿病
诊断依据；1老年患者，65岁
2长期吸烟史，十余年每天20多个
3反复心悸胸闷10余年，口渴、多饮、多尿、体重下降
4ST段改变

鉴别诊断； 1 预激综合征.2心脏瓣膜病。
检查；超声心动图，心肌酶，冠状动脉造影

高*6

可以，很多时候张仲景不谈脉看证。不过有脉结代就可以明确是炙甘草汤证了。

高*6

心阴阳两虚，炙甘草汤证，重用生地黄90克。

x****n

我们不是心血管专科，也不是心电专科，很难第一时间做出完全正确的判断，但是本例病史提示：“动态心电图提示：“偶发房早，（24小时）持续性ST—T改变”。如果是急性缺血就该心（内膜下）梗了。可是1年后，他还是这样，显然不是急性心肌缺血。那么他是什么呢？

月**胡

考虑：冠状动脉粥样硬化性心脏病
患者有心绞痛发作的表现。有糖尿病病史。心电图1、AVL、V2-V6压低明显。
最需要排除的是非ST段抬高心梗，心肌酶、冠状动脉造影可确诊。

冷*

1.老年男性，慢性起病。
2.主诉：反复心悸胸闷10余年，加重3天
3.现病史：于10余年前开始出现心悸，无明显诱因，突发突止。
4、动态心电图提示：“偶发房早，持续性ST—T改变，心律变异性（HRV）降低”。
诊断:
最可能的诊断:心律失常。依据:50多岁发病，突发突止，无明显诱因。对这个HRV不懂，不敢乱语。
最应该排除的诊断:冠心、心绞痛。依据:反复发作性心悸、胸闷，多个易患因素:糖尿病、高龄、吸烟等。
检查:电生理、运动平板、冠造。

k****r

敬阅病历，病史同前。
本病例特点：
1.老年男性，慢性起病。
2.主诉：反复心悸胸闷10余年，加重3天
3.现病史：于10余年前开始出现心悸，无明显诱因，突发突止。持续时间数秒至数分钟。无晕厥，无黑矇。有时感胸闷。一年前，因口渴、多饮、多尿、体重下降，在大学附院诊断为糖尿病，因反复心悸和胸闷，遂查动态心电图提示：“偶发房早，持续性ST—T改变，心律变异性（HRV）降低”。此后又进行了其他检查，（结果待3天后公开）明确了诊断。
4.糖尿病口服阿卡波糖治疗。吸烟20余年，每日20+支。
初步诊断：
AMI？
冠状动脉粥样硬化性心脏病
2型糖尿病
本病例心电图ST段抬高，提检相关酶学，有条件冠造。等酶学改变尽早PCI。

绿**涯

最可能的诊断是什么？心律失常（阵发性）
最需要排除的是什么？预激综合征
依据是什么？
反复心悸胸闷10余年，病史较长，还有突发突止的特点，符合阵发性心律失常的特点，常见为阵发性室上速，阵发性房颤。
如果想尽快确诊最需要什么进行哪项检查？心脏电生理学检查。

预****Q

没看见心电图

x****n

心电图（2015.1.6）：
II-P↑，AVR-P↓；PR 0.16 S；P-QRS-T顺序发生；
QRS时限0.10 S ；QT时限 0.42 S。
I导联呈Rs型，III导联呈rS型，电轴-20°；V1导联RS，V6导联Rs型，逆钟向转位。
SV1 + R V5 = 3.0mv；
I、AVL，V2—V6 ST段压低 超过0.5mv；II ST段 上抬 超过1mv。
I、AVL，V2—V6  T波倒置
无U波增高。

结论：窦性心律；I、AVL，V2—V6 ST—T改变；异常心电图。请结合临床。

                               
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