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病历摘要
主诉及现病史
患者女性,86岁,主因“反复胸闷、心悸2年,加重伴四肢乏力3天”入院。
患者2年前出现劳累后胸闷、心悸,休息约5分钟后可缓解,曾于外院就诊,诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病),予以药物治疗(具体不详)后好转。
入院前3天,无明显诱因出现胸闷、心悸加重,无心前区疼痛,无发热、咳嗽与气急,自觉四肢乏力,双手不能持物,不能***行走,无昏迷、头痛及四肢麻木,无恶心、呕吐及腹泻,为求进一步诊治收入院,发病以来患者精神尚可,饮食可,夜眠佳,大便畅,尿色清,无进行性消瘦。
既往史和个人史
患者2012年3月因“纳差、乏力、消瘦”就诊于外院,当时血常规检查提示“三系下降”,考虑“巨幼红细胞性贫血”的可能性大(家属拒绝行骨髓穿刺进一步检查),予以输注红细胞1U,之后长期接受维生素B12、叶酸治疗,血常规恢复正常。
1960年因“胆囊结石、胆管结石”行手术治疗。
否认高血压、糖尿病、慢性肾病史;否认糖皮质激素、抗肿瘤药与利尿剂长期服用史;否认吸烟及酗酒史;否认家族性遗传病史。
查体
体温(T)36.3℃、脉搏(P)76次/分、呼吸(R)19次/分、血压(BP)110/60mmHg。
神清,轮椅推入病房,发育正常,体形消瘦,无满月脸、水牛背,查体合作,对答切题,双侧腹股沟扪及约0.5~1cm肿大淋巴结5~6枚,质硬、固定、无压痛,全身皮肤黏膜无黄染。颈软,颈静脉无充盈。
双肺呼吸音粗,未闻及干湿音。心界无扩大,心律76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛与包块,肝脾肋下未及,肠鸣音3次/分,双下肢无水肿。
四肢肌张力正常;双上肢肌力Ⅳ级,双下肢肌力Ⅲ级;四肢痛温触觉存在,浅反射对称存在;四肢腱反射对称减弱,病理征未引出。
实验室检查
血常规示,白细胞计数(WBC)6.62×109/L,红细胞计数(RBC)3.83×1012/L,血红蛋白(Hb)125g/L,血小板(PLT)228×109/L。铁蛋白291.14ng/ml、转铁蛋白1.9g/L。尿常规示,胆红素(+),隐血(++),尿蛋白(++),尿胆原66.0μmol/L。粪常规及隐血:无异常。叶酸35.1ng/ml,维生素B124220pg/ml。
肝功能示,丙氨酸氨基转移酶(ALT)67.5U/L、天冬氨酸氨基转移酶(AST)89.1U/L、血清总胆红素(TB)20.9μmol/L、直接胆红素(DB)9.3μmol/L、血清白蛋白(Alb)33.8g/L。
电解质:钾(K+)1.3mmol/L、钠(Na+)145.6mmol/L、氯(Cl-)90.4mmol/L。二氧化碳结合力(CO2CP)39.6mmol/L。
动脉血气分析:pH值7.58、二氧化碳分压(PCO2)57.9mmHg、氧分压(PO2)71.4mmHg、碳酸氢根(HCO3-)54.4mmol/L、剩余碱(BE)28.2mmol/L。
甲状腺功能检查示,游离甲状腺素(FT4)1.59ng/dl、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)2.54pg/ml、血清促甲状腺激素(TSH)1.28μIU/ml。肿瘤标志物检测示,糖类抗原(CA)19933.81U/ml、癌胚抗原(CEA)7.75ng/ml,CA125、甲胎蛋白(AFP)正常。
影像学检查
心脏超声示,左室舒张功能减弱,左室短轴缩短率(FS)=38%,左心室射血分数(LVEF)=68%。心电图示,窦性心律(85次/分)、T波改变,U波可能。胸片未见明显异常。
腹部B超示,胆总管增宽,肝脏、脾脏、胰腺、双肾及膀胱输尿管未见明显异常。初步诊断及治疗经过
初步诊断1、低钾血症;2、冠心病、缺血性心肌病型、心功能Ⅱ级;3、胆囊切除术后,胆总管结石可能。
入院后检查血醛固酮结果为502.39pg/ml(卧位)。
治疗补钾、静脉点滴精氨酸,口服食醋。口服螺内酯,并且长期维持至今,血钾正常。
讨论要点
1.该患者低钾血症的诊疗思路?
2.社区老年人群血电解质紊乱的防止策略?
病例特点
1.患者女性,86岁,因“反复胸闷、心悸2年,加重伴四肢乏力3天”入院。
2.2年前出现劳累后胸闷、心悸不适,外院诊断为“冠心病”,予以药物治疗。
3.3天前无明显诱因下胸闷、心悸加重,自觉四肢乏力,双手不能持物,不能***行走。
4.既往血常规提示“三系下降”,考虑“巨幼红细胞性贫血”,接受维生素B12、叶酸治疗及输注红细胞后复查血常规正常。因“胆囊结石、胆管结石”行手术治疗。
5.体格检查示,神清,轮椅推入病房,体型消瘦。双侧腹股沟扪及约0.5~1cm淋巴结5~6枚,质硬、固定、无压痛。四肢肌张力正常,双上肢肌力Ⅳ级,双下肢肌力Ⅲ级;四肢痛温触觉存在,浅反射对称存在,四肢腱反射对称减弱,病理征未引出。
6.辅助检查示,钾1.3mmol/L、氯90.4mmol/L均降低,钠升高。动脉血气分析发现PH值、PCO2、HCO3-、BE均升高,提示代谢性碱中毒。肿瘤标志物CA199、CEA均升高、铁蛋白升高、转铁蛋白略降低、叶酸升高、维生素B12升高。尿常规示,胆红素(+),隐血(++),尿蛋白(++),尿胆原升高。肝功能:ALT、AST、TB、DB均升高,白蛋白降低。腹部B超示,胆总管增宽。心脏超声提示左室舒张功能减弱。心电图示,窦性心律、T波改变。
低钾血症的诊断思路
低钾血症的病因①缺钾性低钾血症:摄入不足、胃肠道排出增多、肾脏排出增多(肾脏疾病、肾上腺皮质激素增多、药物影响等)。②转移性低钾血症:代谢性或呼吸性碱中毒及酸中毒恢复期、使用大量葡萄糖液、急性应激状态、棉籽油和氯化钡中毒、使用叶酸和维生素B12治疗贫血、反复输入冷存洗涤过的红细胞和低温疗法。③稀释性低钾血症:见于水过多和水中毒,或过多、过快补液而未及时补钾的情况。
诊断思路①询问病史:有无引起钾丢失的原因(摄入不足、呕吐、腹泻、用药史、弥漫性毒性甲状腺肿等内分泌疾病及相关家族病史)、有无低血钾的症状(肢体瘫痪、心悸、腹胀及夜尿增多等)、有何疾病伴随症状(甲状腺功能亢进、醛固酮增多症)。②体格检查:除低钾血症本身所致肌无力及心律失常外,还应注意有无特殊临床体征,例如向心性肥胖、缺乏第二性征。③辅助检查:血清钾、钠、氯测定;尿钾测定;尿常规;血气分析;血钙、磷、镁测定;血浆肾素活性和醛固酮测定;血促肾上腺皮质激素及皮质醇测定;甲状腺功能测定;心电图等。
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