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本帖最后由 xzp_dragon 于 2014-5-5 11:25 编辑
老年女性,74岁,农民。
主诉:因发作性心前区不适,胸闷4年,加重3小时入院
现病史:于4年前始反复发作心前区不适、胸闷,加重时伴气短,多次住院治疗,确诊为持续性房颤,半年前在本市中心医院两次射频消融治疗,转为窦律,症状消失。3小时前自觉症状复发,胸闷难耐,活动后呼吸困难,运动受限,自服“丹参滴丸”无效,急来医院就诊收住院。否认夜间阵发性呼吸困难。否认感冒、咳嗽、咯痰,无咯血,近日食欲不振,睡眠差,尿便正常。
高血压病史20余年,血压最高180/110mmHg,药物控制,血压未监测。糖尿病史6年,注射30/70优泌林预混胰岛素,早10U,晚8U,血糖未监测。
查体:T36℃;P58次分;BP160/80mmHg;R18次分
神志清楚,精神不振,扶入病房;皮肤无黄染,面色无苍白,口唇无紫绀;呼吸略粗,颈静脉无怒张;两肺呼吸音略粗,未闻及干湿啰音;心律58次分,心律整齐,未闻及瓣膜杂音;腹软,无压痛,肠鸣音正常;四肢远端动脉搏动正常;四肢肌力5级,腱反射对称正常,病理征未引出。
心电图:窦性心动过缓,心律57次分,一度房室阻滞,U波增高,异常心电图
心肌酶:
ALT-78U/L(7-40);AST-48U/L(13-35);LDH-228U/L(115-220);CK-125.2U/L(24-190);CK-MB17.3U/L(0-24);α-HBDH224.8U/L(95-250);血清肌钙蛋白I-阴性
血离子、肾功:
K+3.7mmol/L(3.5-5.3);Na+144mmol/L(137-147);Cl-101mmol/L(99-110);BUN-7.1mmol/L(1.69-8.34);Cr-57ummol/L(44-104)
血糖、血脂:
Glu-5.59mmol/L(3.95-6.11);TG-1.66mmol/L(0.57-1.72);TC-5.25mmol/L(3.3-5.6);LDL-3.23mmol/L(0-3.37);HDL-1.37mmol/L(0.91-2.06)
尿常规:
尿糖+++ ;尿蛋白-阴性
血常规:
正常
24小时动态心电图:(见下帖)24小时总心搏数67700次,最慢心律38次分,最快心律62次分,房早共4次,可见不分时段ST段轻度下移(心律慢时明显)。
诊断:
冠心病,心律失常,窦性心动过缓;无症状性心肌缺血?慢性心功能不全,心功能3级
高血压病3级,极高危
2型糖尿病
根据以上情况建议到上级医院进行电生理检查,必要时安装起搏器治疗。
讨论:
您认可这个诊断和治疗安排吗?
在社区医疗环境下还应该怎样做?
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