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本帖最后由 绿漫天涯 于 2014-3-30 18:45 编辑
基本资料:患者女,88岁,本地人。 主诉:腹胀不适感三个月,加重一周。 现病史:患者于3个月前无明显诱因自感腹胀不适,恶心,食欲差,难以下咽。伴全身乏力,精神不振,后背烧灼感。无呕吐,无明显腹痛、无腹泻。食凉性食物后可加重。发病后在我们诊给予奥美拉唑、氨曲南、补充电解质、金胆片等治疗一周后好转。近一周来,患者再次出现上述症状,伴头晕感、眼睛痒感。因食欲下降导致体重下降约1.5kg,来诊后建议上级医院腹部彩超及胃镜检查。患者发病来睡眠及二便未见明显变化。 既往史:慢性气管炎、支气管炎病史40余年,高血压病史5年。常年间断***用消炎、平喘、感冒药物,如氨茶碱、美普清、头孢类、感冒冲剂、吲达帕胺等等。每年有2-3次慢支急性发作,需输液治疗。无糖尿病病史,无明确胃病病史。有青霉素过敏史。 个人史:生于原籍,无外地旅居史,无特殊饮食嗜好,无烟酒嗜好。 生育史:育有2子1女,身体健康。 家族史:父母早亡,具体死因不详。老伴离世40余年。有一弟患肿瘤已故,尚有一弟健在,无类似病史。 体格检查:T:36.5℃;P:78次/分;R:18次/分;BP:145/80mmhg。发育正常,营养中等,面无苍白,精神不振,步入诊室,主动**,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点,无肝脏、蜘蛛痣。各浅表淋巴结未触及肿大。头发苍白、稀疏,头颅无畸形,双眼睑无水肿,结膜无充血、苍白,巩膜无黄染。双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳鼻无异常。口唇无紫绀,咽无充血,扁桃体不大。颈静脉无怒张,甲状腺未触及肿大。胸稍膨隆,胸式呼吸运动正常。双肺呼吸音粗,偶有干性啰音。无胸膜摩擦音。心律78次/分,心律齐,S1增强,可及II级收缩期杂音。腹平无膨隆,触诊柔软。上腹部明显压痛,无反跳痛,无肌紧张。脐周及麦氏点无压痛。肝胆未触及肿大,墨菲氏征阳性。肝区叩痛阳性。肠鸣音2-3次,无血管杂音。脊柱无畸形,四肢活动灵活,肌力肌张力可。掌颌实验(+),霍夫曼(—),巴氏征(—)。 辅助检查: 腹部B超:
上消化道钡餐透视:
初步诊断:1.胆囊炎、胆石症2.十二指肠憩室炎? 经上级医院检查后,给予饮食控制,阿莫西林、克拉霉素、胆宁片、兰索拉唑口服治疗,现已缓解。 讨论: 此患者胆囊炎、胆石症与十二指肠憩室炎是否有关联?如何进一步治疗?是否需要手术治疗?
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