二尖瓣置换后罕见原因导致卒中

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一位 78 岁的女性患者因缺血性卒中和退化性右侧偏瘫入院。2 年前，她接受了附带上部瓣环的二尖瓣置换术，使用的是猪生物假体((St Jude  Medical Epic No . 27 , St Jude Medical ,Inc ., St .Pau  ,Minn)。因为阵发性房颤，患者术后接受了维生素K 拮抗治疗。住院期间患者无症状，也没有发热。体格检查发现心尖部位2/6 级舒张期杂音。

　　入院后行经胸超声心动图检查发现若干广泛可振动的团块附着在假体环上。平均二尖瓣梯度为11mmHg，提示假体梗阻。最大肺动脉收缩压为47mmHg。双辛普森方法评价左心室射血分数为50%。二维和三维经食管超声心动图显示假体的瓣叶和左心房内膜覆盖以增生的组织，表现为大量可振动的附加团块(最大的团块为19mm)附着在假体环上，并突出扩展到假体孔口导致二尖瓣假体梗阻(图1)。

　　颈动脉超声检查显示没有明显的病损。诊断考虑为血栓形成或感染有关的生物瓣梗阻。然而，国际标准化值和C 反应蛋白检查分别为2.3  和5mg/L，血培养结果为阴性。因为患者最近发生了卒中并发现广泛团块导致假体梗阻，患者再次进行了生物瓣置换术。手术前观察发现左房内膜和假体瓣上存在大量的纤维血管翳，假体孔上几个活动的显微血管翳导致假体梗阻(图2)。病理学检查证实增生的血管翳没有血栓，也没造成心内膜损害(图3)，细菌培养阴性。

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　　生物假体心脏瓣膜发生的组织退变以组织退化、钙化、瓣叶撕裂为特征，有时也会发生纤维血管翳。血管翳由纤维母细胞和胶原纤维组成，反映了植入部位的组织反应。一些共存的因素如假体瓣膜设计、生物相容性、外科技术、假体瓣型号小于瓣环、血流紊乱、剪应力、不适当的抗凝和持久的炎症都与血管翳产生有关1，2。二尖瓣腱索保存3  和替代环移植4  通过紧密接触的增加和重复接触有假体环的保存的二尖瓣组织可以导致二尖瓣生物假体血管翳生成。然而，大多数情况下，胶原蛋白增生仍局限于环附近，大量血管翳增生，尤其在二尖瓣生物假体的位置，是导致瓣膜失效的罕见原因。Bortolotti4  首次报告了2 例移植后5~6 年由于心房面瓣叶过度增生导致的Hancock  生物假体二尖瓣狭窄。我们的病例中，假体上发现可振动团块、患者近期发生卒中，使我们怀疑病因为血栓或感染。

　　据我们所知，本病例是二尖瓣假体上孤立的、广泛扩张的血管翳导致脑缺血发作;若干活动血管翳在超声心动图上类似血栓或心内膜炎的首次报道。