耳鼻咽喉头颈外科手术征集——下咽、喉、颈食管全切除术

东**人

耳鼻咽喉头颈外科手术征集——下咽、喉、颈食管全切除术 Total Resection of Hypopharynx Larynx and Cervical Esophagus

全下咽、喉及食管切除术的治愈率虽较低(25％)，但手术切除一期整复一期愈合很快解除病人不能下咽之苫，是其他(放疗、化疗)治疗方法难以做到的。如此广泛切除后缺的整复方法有胃上提、逆转胃管、结肠上提等整复。

【适应症】

1．下咽、食管或颈食管癌向下扩展不能以颈彻底切除或切除后整复不限于颈部者。

2．下咽、食管或颈食管癌向下扩展累及上胸段食管者。

【禁忌证】

1．年龄在70岁以上身体虚弱不能负担此种超级根治手术者。

2．颈部转移及局部病变难以彻底切除者。

【术前准备】

1．应让病人了解病情已较晚，手术难度大，甚至存在不能切除终止手术的可能性，以预后不良和手术的危险性，并能取得病人良好配合。

2．应让病人了解需开腹取肠进行整复，术后失去发音功能及长期带气管套管，并签好手术协议书。

3．慢性器质性病变，营养不良等均应予以处理和纠正。

4．术前1日预防性应用抗生素，术前插鼻饲管和导尿管。

5．结肠上提者。术前7日进低渣、高热量、富含维生素饮食，术前2日进无渣饮食，术前2日每晚以500ml新霉素液作滞留灌肠。

6．喉X线平片、体层片、钡剂检查、CT及内镜检查进一步明确肿瘤的范围及扩散情况。

【麻醉方法】

局麻下经第三至第五气管环切开气管，插入带气囊的气管插管，全麻。

【**】

取仰卧位，肩下垫枕，头向后仰伸。

【手术步骤】

切除咽、食管病变，同下咽喉全切除术，但切除组织应包括全下咽、食管全长、甲状气管和食管周筋膜及淋巴组织。游离下咽、颈食管及淋巴组织后，以内或外分离法将胸食管拔脱，则病变组织完全移除。

1．胃上提整复(胃咽吻合术)：剖腹游离胃体，分离十二指肠和胰头以增加胃活动度，留胃右动、静脉，胃网膜右动、静脉。胃游离后，缝合贲门，同时行幽门成形术利于排。剥脱食管后将胃经食管床上拉至颈部，此时胃贲门在胸廓入口处(图1)。幽门达食管孔附近，胃小弯在右侧，大弯在左侧，胃底可达舌根平面。于食管、贲门结合处切掉食，以2-0肠线作2或3层缝合关闭胃切口(图2)。将胃后壁与椎前筋膜固定数针后，在胃底作一水平切口，将胃底与咽断缘吻合(图3)。插入鼻饲管，颈及纵隔分别置入引流，关闭颈、腹部切口。胃代食管的优点是一期整复，只有一个吻合口，供血血管优于其他移植组织，而且吻合口不易发生狭窄，也不渗漏。胃、十二指肠溃疡、胃肿瘤作过胃部手术者，胃右血管缺如或供血不足，或行过胸、纵隔或上腹部手术者，以及肿瘤向上扩展至口咽部者，均应视为禁忌证。

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2．逆转胃管(reversed gastric tube)整复：腹上部中线切口暴露胃部，分开胃结肠韧带及胃脾韧带，游离胃大弯。为了避免损伤胃网膜血管，应距胃大弯尽量远一些结扎切断胃结肠韧带。沿胃大弯作逆转性胃管。在距幽门3～4cm处作小切口，插入19F肛管，使管紧贴胃大弯，用钉缝机沿肛管缘向胃壁内钉两行，在行间切开，则胃管形成。以丝线缝合浆肌层加固胃大弯及胃管的钉缝线(图4、5)，作幽门成形，以利排空。如为次期重建，则应通过胸骨后或胸前皮下将胃管送至颈部。松解胰腺尾可增加胃管长度。术后可能发生吻合口瘘，经保守疗法多能自行愈合。吻合口狭窄，可行扩张治疗。很少发生胃管坏死或断裂。

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3．结肠上提整复：结肠上提可经食管床、胸骨后或胸前皮下途径至颈部。三条途径以食管床最短，多用于一期整复。胸前皮下途径多用于二期整复，亦是最安全的途径，若有结肠坏死，便于以胸部皮肤修复。但此途径最长，有时不易切取较长的结肠段，且术后食物下行慢。结肠段的移植：上腹部正中或旁正中切口进入腹腔，自结肠分开大网膜，切断胃结肠及膈结肠韧带并分开结肠外侧腹膜折返。弄清结肠血管分布情况，切断右上结肠动脉，中和左结肠间的吻合支及左结肠动脉的上支和下支，形成一由结肠中动脉供血的结肠段(图6)。将此结肠段及其血管蒂自胃后经纵隔食管床移至颈部；防止血管蒂过幽门处时发生压迫作用。其远端吻合于胃小弯的前面或后面，以不扭转为原则，吻合口处尽量靠近胃底。结肠段颈端与咽粘膜缘对位间断内翻向腔内打结缀合(图7)，作幽门成形，以利胃的排空。

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【术中注意事项】

1．剥脱胸段食管壁时要紧贴食管壁。特别注意气管分叉处与食管间的纤维带，分离要细心，避免撕裂气管后壁。剥离食管上胸段时要暂时将气管内插管气囊放气，以免剥离时损及脆弱的气管后壁。若有必要，亦可将食管前壁部分肌层留于气管后壁上。

2．若有气管破裂或奇静脉损伤出血，应及时切开胸骨，给予适当处理。奇静脉弓位于食管右缘，相当于主动脉弓水平，分离时应贴近食管进行。若有破裂，应立即用纱布填塞纵隔。

3．胃肠血管切断要缝扎，避免术后脱落出血。

4．胃或肠移至颈部后，如有血运不良，胃血管呈紫色且无活力，多由于静脉回流受阻，应注意检查是否有胃或肠扭转、障碍物压迫或血管束的张力过高，均应予以调整。如果胃或肠的整体血运均不良，应毫不犹豫地全部切除，改用其他方法进行食管成形术。

5．关闭腹腔前，应注意察看幽门成形情况、十二指肠和胆管有无扭转，若有应予以适当调整。

【术后并发症】

1．呼吸困难。术中若有气管后壁破裂可有大量气体逸出，多于术时修补。术后气胸，应及时进行肋间插管作水下排气。

2．出血。术中剥离食管时渗血，胃上提后胃的填压作用即可止血，若有大量出血，可切开胸骨止血。术后出血多因胃部血管结扎线脱落引起，切断时应予缝扎防止脱落。血管坏死出血少见。

3．吻合口裂开及瘘。

4．胃上提术后反流，每餐少食，食后坐半小时，多不影响胃的功能。

5．术后低甲状腺素及低钙应予补充纠正。

6．胸导管损伤乳糜瘘。

7．喉返神经损伤发生声带麻痹。

【术后处理】

1．加强护理。

2．颈部加压包扎至负压引流取出后24小时。

3．静脉用足量、广谱、高效抗生素。

4．负压引流于每日引流量不足20ml时取出。

5．气管切开护理常规。

6．鼻饲管于术后48小时内作引流用，以后经之喂食。

7．腹部引流4～5日去除。

8．腹部张力缝线术后2周拆除。

9．术后7～10日经口先进流质而后半流质饮食。

10．补充甲状腺素及钙剂。

11．游离空肠移植者，术后给抗血管痉挛药物及抗凝药物7～10日。

12．结肠上提恢复正常吞咽功能时间多较胃上提长，但无胃上提反流的痛苦。

13．术后可训练食管发音。

耳鼻咽喉头颈外科手术征集——下咽癌切除喉、气管整复术