听前辈讲述惊心动魄的抢救实录

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这是我看到的一位前辈讲述的他亲身经历的一个惊心动魄的抢救颈外动脉夹层瘤破裂出血患者的过程。整个救治过程紧张有序，治疗结果满意、免费诊治感动家属体现医患关系和谐友爱！

　　【回忆：一例不寻常的“颈外动脉夹层瘤破裂出血”的抢救】

　　这是1981年的急诊病例，时隔30年，平生遇到的一次特重抢救，记忆犹新，印象深刻。病情凶险，大家心中无底，但可看得出都心态焦急，抢救积极，勇往直前。当时，手术室内挤满医生护士，献计献策，个个浑身大汗，人多力量大，齐心协力，团队精神得到充分发扬，情景着实感人。我是主麻，又临时充当了抢救现场总指挥，场面紧张严峻，有条有序，步步为营，近5个小时奋战，病人终于得救。术后病人住院月余，恢复良好，病人及众位家属怀着感激心情和泪水愉快出院。医疗费用巨大，因家境贫困，医院予以全免。（请原谅，只能回忆大体，具体细节已记不清，但尚可窥以大概）。

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　　箭头所示颈外动脉夹层瘤

　　【扼要病历】：

　　男性，40余岁，农民，右侧颈部出现“跳动性包块”已多年，但全身情况好，肌肉发达，担负重体力劳动，仅于用力时包块跳动厉害，当地医院诊为“血瘤？”，未予治疗。病人回忆有右侧颈部被重击既往史。近数月来，包块日见增大，入睡后经常出现“逼醒、坐起、喘息”症状，自后只能在半坐**、头偏向于患侧的固定姿势下入睡，体力明显减退，干轻活时包块跳动显著加重，伴明显呼吸喘促，遂来我院诊治。

　　【局部检查】：

　　颈部包块呈椭圆形，高高隆起，边界清楚，8cm×９cm大小，覆盖包块的皮肤已明显变薄、坏死、透亮，看到包块深处呈红褐色，手扪包块感到强力搏动，与心跳同步，确诊为“右侧颈外动脉夹层瘤”，随时有破裂危险，立即收住院准备急诊手术治疗。

　　评估该病例的主要难题有：1.动脉瘤体积大，一旦破裂，必将猝死无疑；2.气管明显受压，呼吸深粗快速，不能有效保持呼吸道通畅；3.清醒或入睡时，只能保持“半坐位、嗅花点头式的强迫**”，头部不敢轻易转动，稍予平卧时即出现窒息濒死感。病人神情高度紧张，迫切要求治疗。

　　【术前大会诊】：

　　医务科主任召集心血管外科、麻醉科、心内科、手术室、血库等有关科室的精兵强将，讨论抢救方案，拟订手术麻醉方案，评估可能出现的危象。与家属谈话说明病情凶险垂危，死于手术中的机会极大。病人和家属完全理解，迫切要求手术，死而无怨。

　　１、心血管外科：

　　确诊“外伤性右颈外动脉巨大夹层瘤”。第一步：拟先纵劈胸骨开胸，游离右颈总动脉，绕以阻断带，备随时阻断血流以有效控制动脉瘤裂口大出血。第二步：直接扩大动脉瘤裂口，循其内腔壁游离出瘤体近端和远端的“正常颈外动脉血管”，分别绕以阻断带，并予永久性结扎，保留夹层动脉瘤的瘤体不予切除，手术告结束。结扎前，仔细观察阻断右颈总动脉后的表现：（1）是否出现脑半球急性缺血性抽搐征象，结果为阴性；（2）扩大颈外动脉瘤破裂口，是否仍然喷血，结果是破裂口的出血速度显著缓慢，已无喷血现象。——待完成永久性结扎颈外动脉血管后，松开颈总动脉阻断带时，颈外动脉瘤腔内已不再出血，止血效果满意。术中输血量近4000毫升，血流动力学基本稳定。

　　２、麻醉科：

　　Ｘ线片见右颈动脉瘤压扁气管上段管腔已有1/3，气管及喉头被推向左侧移位。保持呼吸道通畅是首要问题，也是极其困难的关键问题。（1）上气道已半阻塞，采取局麻下“气管造口插管”最为理想，但造口插管必然严重干扰手术操作，且污染胸腔、纵隔与手术创口的风险极大，不可取。（2）“经口明视气管内插管”是唯一可取的措施，但难度极大：在病人处于“７0°半坐、嗅花点头式强迫**”下施行清醒插管，从未遇到过，估计插管操作的难度非常大。（现在看，采取“表麻下纤支镜荧屏明视下气管插管”可能是最佳方案，但当时条件不具备）。最后，拟定选用【表麻下清醒经口明视气管内插管】方案。同时提出右颈总动脉阻断时间需要严格控制，以尽量缩短脑半球缺血时间；备妥三条外周静脉输血途径及“左腕部桡动脉切开置管输血途径”（当时尚无动脉穿刺置管条件）。

　　３、心内科：心电图监护，监控左右心负荷骤增骤降变化，．．．．．．。

　　４、血库：备妥５０００ｍｌ新鲜血，配血时间紧迫。

　　【抢救经过】：

　　1.大会诊正在热烈讨论之际，病房值班护士急告：【颈部动脉瘤突然破裂，出血如喷涌，血压测不到，脉搏细速不清，心音微弱，心电图心律140 bpm，呼吸困难，骚动挣扎！！！,值班医生已采取双手强力压迫止血，并予快速输液输血】。——“动脉瘤破裂！”一声号令，抢救总攻开始，会诊中断，各自飞奔自己科室准备抢救器械用具，心往一处想，行动迅速，情绪高昂。

　　2.压迫颈动脉瘤裂口出血，一位医生用双手重压的力量已无效，渗血仍然快速，后改为一位医生在“患侧颈部”用双手重压，另一位医生在“健侧颈部”做对抗性压迫，渗血方始明显减缓，同时又起到防止取半坐位的病人被推歪致坠床危险，但呼吸困难加重了。——在病人直坐状态下，同时有四只大手丝毫不能松懈重压的情况下，将病人连同病床飞快地送至手术室，并抱上手术床，确实不是容易之举，其间有专人管面罩供氧，专人管快速输血，专人听心跳，…….。可看出，“人多力量大”的威力。尽管如此，颈部鲜血仍然流淌不息。

　　3.接下来的是麻醉科保持呼吸道通畅的难关：【如何在病人“半坐、嗅花点头**”下完成紧急气管内插管？】

　　（１）病人在手术台上保持“半坐嗅花点头**”，需要众多医生护士围护，以暂时止血和防止病人歪倒坠床。但直坐位违背抢救休克“平卧头低位”的原则，矛盾不能克服，只能采取快速输血以资抗衡。麻醉前血压已恢复至100/80mmHg，心律120 bpm。

　　（２）意想不到的“异常别扭”的插管**：病人直坐、头呈固定不能后仰、颈部有四只大手占位，如何完成“经口清醒插管”操作？心中一点没有数。

　　——病人犹如站着，插管者需要居高临下、“飞跃过病人头顶”的姿势去完成喉镜显露声门、插入导管，显然是做不到的。面临的别扭困境足以想象。

　　——灵机一动，改插管者站在病人的右侧（患侧），站在高登上，与病人取平行位，在颈部有众多医生包围圈的干扰之中，经反复几次喉镜显露和试插，最后取得了插管成功，导管越过了气管被压部位，呼吸困难获得解除，闯过了难关。此际，我已汗流如注，湿透衣裤，肌肉僵直，全身乏力。

　　——幸亏病人不是“difficult airway”病例，且事先已充分理解“气管内插管”是决定安危的关键步骤。所以，病人尽管非常痛苦，但仍然坚持良好配合，保证了插管成功。

　　（3） 插管成功后，两位医生的四只大手重压仍然不能丝毫松懈，但病人已允许慢慢摇平手术台为水平位，血流动力学趋于稳定，开始静脉注射羟丁酸钠诱导，Narcomed麻醉机吸入安氟醚，辅用泮库溴铵机械呼吸，维持浅麻醉，特别关注输液补血工作，量出而入，并施行部分血液稀释以扩充血容量，结合抗休克综合治疗，血压脉率维持接近正常。

　　（4） 病人改为平仰卧位后，四只大手压迫颈部止血的任务仍不能片刻松懈。手术分二步进行：第一步纵劈胸骨开胸，安置右颈总动脉阻断带；第二步移除四只大手，消毒颈部皮肤，因出血迅猛，随即阻断颈总动脉，出血减缓，扩大颈动脉瘤裂口，……….，结扎右颈外动脉（已如前述）。手术顺利告终，术毕病人全身情况已基本稳定。

　　在病人处于失血性休克、半坐、头部固定的强迫**下，施行紧急气管内插管，平生只遇到这一次，给麻醉提出严峻考验，抱着走一步看一步的心态进行操作，侥幸闯过了难关，病人的结局总算不错，贴出共享。现在看来，如果采取“纤支镜荧屏直视下插管”可能是最佳方案，但没有具体经验，成功与否也难说。未知众位同行们有何新的改进建议，不吝赐教，衷心愿望并聆听！

易*轩

惊心动魄。

王*东

也就那个社会，现在谁还敢呀。

一****数

第一次听到这种病例，学了很多

踏**痕

回复 1# kedalun


    都是非常经典的抢救，感谢提供！