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1.病例特点: 老年患者,男性,83岁。 因反复胸闷、心悸6年,气促2年,再发加重1天入院。患者自诉于6年前无明显诱因出现胸闷,胸闷部位在心前区,感胸骨后疼痛及压榨感,有时疼痛放射至左侧手臂。持续时间3-5分钟,经休息后可缓解。每逢受凉、情绪激动、劳累即有心悸感。在上级医院诊断为“冠心病”。经舌下含服硝酸酯类制剂可缓解。2年前出现夜间阵发性呼吸困难,病情逐渐加重。昨天患者因受凉又出现胸闷,轻微活动时气促,咳嗽,咳痰。咳嗽时较剧烈,痰白色黏稠,难于咳出。无发热、咯血,在当地未治疗。为求诊治,入住我院。,起病来,精神、食欲欠佳,大小便正常。 既往:有“慢支,慢性胃炎”病史。体查:T:37.0℃
P:60次/分
R :22次/分
BP:100/60mmHg 。神清,慢性重病容,唇发绀,双肺呼吸音低,未闻及细湿性啰音。心脏向两侧扩大,心尖搏动左锁骨中线第6肋外侧0.8cm处,HR71次/分,律齐。双下肢轻度浮肿。 2.辅助检查:血常规:WBC4.6X10*9/L N74.0% L20.7% HB103g/L PLT140 X10*9/L 心电图:心房纤颤 ST-T改变 胸平片:心影增大,肺部感染 。 心脏、腹部彩超示:左心增大,主动脉瓣钙化并中度关闭不全,二尖瓣、三尖瓣,肺动脉瓣轻度改变不全,左室舒张、收缩功能减退,餐后胆囊,肝脾肾彩超未见明显异常。
二、拟诊讨论:
1、诊断依据:因反复胸闷、心悸6年,气促2年,再发加重1天入院。既往:有“慢支,慢性胃炎”病史。体查:T:37.0℃
P:60次/分
R :22次/分
BP:100/60mmHg 。神清,慢性重病容,唇发绀,双肺呼吸音低,未闻及细湿性啰音。心脏向两侧扩大,心尖搏动左锁骨中线第6肋外侧0.8cm处,HR71次/分,律齐。双下肢轻度浮肿。血常规:WBC4.6X10*9/L N74.0% L20.7% HB103g/L PLT140 X10*9/L 心电图:心房纤颤 ST-T改变 胸平片:心影增大,肺部感染 心脏、腹部彩超示:左心增大,主动脉瓣钙化并中度关闭不全,二尖瓣、三尖瓣,肺动脉瓣轻度改变不全,左室舒张、收缩功能减退,餐后胆囊,肝脾肾彩超未见明显异常。
2.鉴别诊断:肺心病:在长期慢性肺部疾病基础上,出现咳嗽、咳痰加重,有肺动脉高压,心、肺功能下降,心电图 胸平片 心脏彩超可鉴别。
3.初步诊断:1.冠心病 左室扩大 房颤 心功能III级 2.肺部感染3.慢性胃炎
三、病历分型:C型 四、诊疗计划:1.完善相关检查,如血糖血脂肝肾功能等 ; 2.控制感染,止咳化痰,扩冠,利尿,护心,改善心肌重塑。 3.对症支持治疗。 左彩华 2014-01-18-09:00
主治医师查房记录 今随科杨义发主治医师查看病人,详细询问病史及体格检查后,总结病情如下:因反复胸闷、心悸6年,气促2年,再发加重1天入院。既往:有“慢支,慢性胃炎”病史。体查:T:37.0℃
P:60次/分
R :22次/分
BP:100/60mmHg 。神清,慢性重病容,唇发绀,双肺呼吸音低,未闻及细湿性啰音。心脏向两侧扩大,心尖搏动左锁骨中线第6肋外侧0.8cm处,HR71次/分,律齐。双下肢轻度浮肿。血常规:WBC4.6X10*9/L N74.0% L20.7% HB103g/L PLT140 X10*9/L 心电图:心房纤颤 ST-T改变 胸平片:心影增大,肺部感染 心脏、腹部彩超示:左心增大,主动脉瓣钙化并中度关闭不全,二尖瓣、三尖瓣,肺动脉瓣轻度改变不全,左室舒张、收缩功能减退,餐后胆囊,肝脾肾彩超未见明显异常。1.冠心病 左室扩大 房颤 心功能III级 2.肺部感染3.慢性胃炎诊断明确, 指示:完善肝、肾功能血生化血脂等检查,目前患者血象高,肺部感染较严重,指示使用头孢曲松钠控制感染、解痉平喘、抗血小板聚集,扩冠、利尿及改善脑循环治疗。遵嘱执行。 2014-01-19:00 科主任查房记录 刚才随科主任吴永斌查看病人,患者诉胸闷、心悸、气促稍缓解,仍阵发性咳嗽,咳白色粘痰,较前易咳出,食欲好转。吴主任查看病人后,组织了对患者病情的讨论:因反复胸闷、心悸6年,气促2年,再发加重1天入院。既往:有“慢支,慢性胃炎”病史。体查:T:37.0℃
P:60次/分
R :22次/分
BP:100/60mmHg 。神清,慢性重病容,唇发绀,双肺呼吸音低,未闻及细湿性啰音。心脏向两侧扩大,心尖搏动左锁骨中线第6肋外侧0.8cm处,HR71次/分,律齐。双下肢轻度浮肿。血常规:WBC4.6X10*9/L N74.0% L20.7% HB103g/L PLT140 X10*9/L 心电图:心房纤颤 ST-T改变 胸平片:心影增大,肺部感染 心脏、腹部彩超示:左心增大,主动脉瓣钙化并中度关闭不全,二尖瓣、三尖瓣,肺动脉瓣轻度改变不全,左室舒张、收缩功能减退,餐后胆囊,肝脾肾彩超未见明显异常。血常规:WBC4.6X10*9/L N74.0% L20.7% HB103g/L PLT140 X10*9/L 心电图:心房纤颤 ST-T改变 胸平片:心影增大,肺部感染 。心脏、腹部彩超示:左心增大,主动脉瓣钙化并中度关闭不全,二尖瓣、三尖瓣,肺动脉瓣轻度改变不全,左室舒张、收缩功能减退,餐后胆囊,肝脾肾彩超未见明显异常,肝功能,电解质正常,脑钠钛10000pg/ml,肾功能轻度损害,考虑心衰所致。综合分析,目前诊断为:1.冠心病 左室扩大 房颤 心功能III级 2.肺部感染3.慢性胃炎诊断明确,指示使用硝酸酯类制剂,利尿剂,同意入院诊治方案,并密切观察病情变化,已遵嘱执行。
左彩华
2014-01-21-20:00
病人于19:10出现右上腹部剧烈疼痛,向背部放射,无明显恶心,呕吐。体查:T:37.0℃
P:56次/分
R :22次/分
BP:140/80mmHg ,神清,急性痛苦面容,腹平,墨菲氏征阳性,无反跳痛。其它同上。
请讨论:突如其来的疼痛应考虑什么病?应排除什么病?应进一步做哪些检查?(结果暂保密,日后公布)
左彩华
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