怎么办？

石*榴

男性，66岁，因“反复咳嗽、喘息40+年，复发加重伴双下肢水肿2天”入院
既往无双下肢水肿病史，半月前曾诊断“冠心病 急性广泛前壁心肌梗塞”，药物治疗好转后于3天前出院（前降支闭塞，患者拒绝行支架植入术）。
但患者于两天前出现咳嗽、喘累，伴双下肢水肿、尿少等表现，院外治疗无好转（仍尿少）再次入我院，入院查体：T:36.2，P:92，R:28，BP:102/60  球结膜轻度水肿，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音，心界不大，未闻及杂音，腹部饱满，全腹轻压痛，无肌紧张急反跳痛，肝脏肋下两横指可扪及。双下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查：WBC：20.02；肌酐：539；K:5.6；ALT：7562；AST：7231；血淀粉酶：688；血气分析未见明显异常；心电图提示V1-V4病理性Q波，ST-T改变；B超提示双侧胸腔大量积液，胆囊结石；CT提示肺部感染，胸腔积液，腹膜局限性增厚，左肾占位。我查过该患者既往在我院的资料，无肝肾功能异常病史，所以我考虑的诊断是：1.支气管哮喘急发；2.多器官功能障碍综合征；3.冠心病 广泛前壁亚急性心肌梗塞 全心衰 心功能IV级；4.腹痛待查：急性胰腺炎？胃肠道淤血？
入院后患者导尿后马上引出约150ml尿液，但之后持续无尿，给予速尿20mg（0.5h）、40mg（1h）、80mg（2h）均无尿液引出，与家属沟通后行CRRT治疗。当夜输入约1000ml液体，尿液150ml，行CRRT超滤出2590ml液体，再次复查肾功电解质：肌酐：513；K：5.1。该患者考虑全心衰，肾功能这么差是否该考虑肾前性？这个病人接下来又该如何治疗？特别是关于补液及利尿之间该如何控制，敬请各位老师赐教，谢谢！

林*经

治疗：1.如有腹腔高压，禁食、行胃肠减压，抑制胃酸，生长抑素，灌肠通便；2.继续行CRRT治疗，抗凝，营养心肌，加强抗感染，维持水电解质平衡，营养支持，补液，适当强心，不用利尿。
个人观点，仅供参考！

林*经

诊断考虑：1.多器官功能障碍综合征；3.冠心病 广泛前壁亚急性心肌梗塞 全心衰 心功能IV级；
尽量用一元论解释：患者心梗后出现全心衰，导致体循环淤血，胸腹腔积液，胃肠、肝等脏器淤血，腹腔高压，血液重新分布，致有效循环血量相对不足，出现肾前性肾损害，肝损害，不知道此患者的血压及CVP怎么样。

z****g

学习一下，患者现在情况怎么样了

s****e

监测CVP，调整入量，考虑急性肾功能不全，肾前性可能性大，全身浮肿，血压波动怎么样，液体是否跑到组织间隙，可根据CVP大胆补并注意支持治疗，加用改善循环药物及ras 醛固酮系统药物，继续CRRT

石*榴

回复 3# dahuihui


    行了一次CRRT治疗后，患者仍无尿，肌酐也逐渐升至600多，血钾也升至6.6，当时我真头痛了，想再次行CRRT，患者经济还承受不起。

石*榴

回复 2# 马山黑山羊


    真没办法了？

d****i

同意诊断，胃肠道淤血是肯定有的，要么你把问号去掉，要么不写胃肠道淤血，请各科会诊，记24小时入出量，出量要大于入量，治疗基础病药物，低盐饮食，CRRT度过肾衰期，告知其家属预后不佳。具体治疗得看各科会诊意见，很复杂

马***羊

准备后事吧