疑难病例一例，欢迎大家进来讨论给建议

m****9

患者为老年女性80岁，脑出血卧床一月，一月间，患者经常单肩或双肩不自主抖动，有时翻身扣背的时候触碰患者，也可以引起抖动，而且有三次双肩抖动厉害的时候，体温高达39.5℃。第一次抖的时候，给予非那根和地米，过了一个小时患者也不抖了，在之后又抖，就给予5mg安定静注，立马缓解。可是后来有时候5mg安定有时候推进去也只是缓解一点，还是抖，然后有时就连续再给5mg。每次抖的时候体温也总是37.5℃左右。这些小抖的时候心律也是75次/分左右，血压也在正常范围，血氧也是99%，呼吸25-35次/分之间。第二次和第三次大抖我都赶上了，第二次大抖刚开始时，血压上到220mmHg，心律120次/分，血氧99%（气管切开了），护士立马告诉我，我立刻给予5mg安定静注，患者抖动稍有缓解，过10钟，我又静注10mg安定，过2分钟，抖动消失，心律迅速下降至正常，血压降至正常。但第三次大抖的时候，由于是夜间，护士是在患者抖动半个小时后才通知我，我立马去看患者，此时是早上4:30患者双肩抖动和第二次一样，心律也120次/分，血压190mmHg，血氧99%（气管切开了），我立即给予10mg安定静注，患者抖动立马缓解，但这次没有消失，体温这时是38.2℃，心律没有下降，但是血压160mmHg，我又给了3ml安痛定肌注，过了20多分钟双肩仍有小抖动，我又推了5mg安定，但是没有缓解，观察1小时，患者仍抖动，血压170mmHg，心律135次/分左右，此时我听了患者的双肺底，出现小湿啰音，我查了一下患者的液体出入量，正600ml（患者有低蛋白血症，左上肢水肿），于是我给了20mg速尿静推，罗音后来消失。这时患者仍抖动厉害，量体温39.6℃，我立即给予甲强40mg静推，非那根25mg肌注，但是仍然抖得厉害。这时是6:00。我只能继续观察病情变化啦。后来抖动逐渐消失，体温逐渐降至正常，血压降至正常，心律降至正常。        我想问的是，患者的抖动究竟是什么原因？早上的处理对不对？当时双肺底有罗音，在患者发热的时候，我推了支速尿应不应该？（但我始终觉得这支速尿应该推）。患者的血常规白细胞基本是8×10*9/L，中性粒百分比89%左右。曾经一直用消炎药，后来查C反应蛋白在正常范围，消炎药也停用了。但几次查痰培养都为查到细菌，究竟是不是感染所致患者反复发热，而且患者的发热很有意思，每天都有一个时候发热，这个时候又不在一个时刻。一天都是37.0℃，突然就能烧到39.6℃？，在没有用消炎药的情况下，又降至37.0℃？        写的很多，希望大家能看完并给出意见和建议，在此先谢谢各位了。

岑*河

说说出血部位吧,对监别是否是癫痫有一定帮助.

江*

出血部位在哪？既往可有脑血管病史？

Z****8

结合病史体征考虑癫痫可能性大

l****6

我主要还是比较考虑是菌血症，你注意下次如果再发生寒战，抽血培养。

m****9

有糖尿病。癫痫发作后不可以体温升高？

l****6

1、该患者80岁，是否合并有其他慢性疾病：高血压？糖尿病？
2、针对该患者发抖的原因我分析如下：
症状性癫痫？患者发生脑出血，不知道脑出血部位在哪里？是否会引发癫痫。但是癫痫患者发病后，一般不会引起体温升高吧。

菌血症：根据该患者发热的特点，这个诊断不能排除，且该患者住院期间已有感染。我曾经收了2个病人，一位是80岁左右男性患者，有高血压、糖尿病病史，在家之前有寒战现象未行诊治，一次在外散步时又突发寒战摔倒，急诊科做CT提示:腔隙性脑梗塞，收住神内，住院期间再次寒战时抽血培养。结果提示：大肠埃希菌阳性。还有一位60岁的老太太，一位40岁的中年妇女，都是突发寒战，结果都是菌血症，查了很多检查，原发感染灶没有找到，针对血培养结果，抗炎治愈出院。建议你重点考虑这方面。

m****9

前些天复查CT脑部出血基本吸收，肺部CT无明显感染灶，痰培养3次都阴性，C反应蛋白正常

l****8

根据你叙述的症状，我同意你早晨治疗方案；有可能是肺部感染引起的发热；首先要控制好感染，是关键的。建议你做头颅CT，观察脑部出血的情况是否减少。