凤翅医话——切诊不只是切脉

凤*

说起切诊，一般会说是切脉，其实切诊不单单是切脉。还有切皮肤、切胁下、切心下、切大小少腹等。切字有贴近之意，如切身、亲切，就是用手亲近病者之躯来诊断疾病。现在有很多医生只是注重切脉，把其他的切诊都忘记了。仲景治病除了注重切脉之外还很注重胸胁、心下、腹部的切诊，这个在《伤寒论》中叙述的很多。

      病人来诊，寒暄问候先知道基本情况后就是切脉了。在切脉搭指之先，就用手扪尺部肌肤，感觉尺肤的温度，若有发热，已先告知了，这是第一步的切诊。尤其对于小儿发热的诊断，除了用体温表、摸皮肤之外，我喜欢用嘴唇去感知，亲亲孩子会更有亲切感。嘴唇的感觉灵敏度是手无法够及的，用手去摸额头远没有用嘴唇去感知的好。人的体温并不是每人一样固定不变的，体温表有时也会说谎，问母亲在孩子吃奶时感觉孩子的口温与平时的差别，这样有无发热、在一天之中何时发热，有何规律，孩子的母亲就可为我提供第一手资料。汗，在问诊时一般要先问的，这个在成人很好弄清楚，小儿就不好问清了，可用手掌扪前胸后背，肌肤的干燥与湿润就很明白了，可以判定汗之有无，若湿润，虽该汗之，也要用药适度。这些都是些小之举，却是诊断必不可缺的功夫。

      胸胁腹部的切诊首先要病者摆正姿势，平卧诊断床上，下肢屈曲，意念放松，勿刻意和医者抵抗。先说说小柴胡的“ 胸胁苦满”，这是病者的自我感觉，若“胁下痞硬”，这个病人就说不清楚了，以手按压当胁之下，腹部之侧，轻循或觉饱满，重按就觉有抵抗力，此时病者蹙眉，或言微痛；“心下急”、“心下痞硬”、“按之心下满痛”就是按压有硬感而拒按，程度大有不同。柴胡证的大小自可分辨。胸胁的痰饮蓄水，除病者随呼吸有胸满或疼的自我感觉外，医者依此也可切出，往上按压心下胃脘，挤压膈上，即牵引胸胁疼痛，并觉窒息难忍，此即为“心下痞硬满，引胁下痛”。心下之证，“痞”字为先。痞者谓闭塞不通，虽和结胸之“不可近”有别，但是痞证之“心下痞硬”乃和结胸“硬满而痛”对待而言，切按软硬程度、疼痛有无明白心中，以此来分辨病之轻重、虚实，断无隐情。“腹满时痛”，喜温喜按，就是虚，病在太阴，“大实痛”而拒按就是实，病在阳明，缓急止痛和攻下就可斟酌用药。

     腹皮的温度、腹肌的紧张与松弛在切诊时常可感觉到，切腹主要了解凉热、软硬度、肿块、压痛等情况。如切腹部皮肤凉热，可辨别病证的寒热虚实。扪之不温或冷，为寒证，喜暖手按抚，为虚寒证；扪之热甚而灼手，为热证，喜冷物冰凉，为实热证。按之灼热，为里热内伏；轻按腹壁柔软，而重按脐腹有力，多为正常状态。腹壁瘦薄，按之柔软无力，多为虚证；腹壁按之坚硬，为实证；腹部胀满。按之有充实感，有压痛，叩击听声音重浊者，为胀满实证；按之不充实，无压痛，叩击闻空声如鼓者，为胀满虚证；按腹痛痛，甚而拒按，为实证。按之疼痛，痛处固定不移，刺痛不止，为瘀血；按之疼痛，痛无定处，胀痛时发时止，为气滞。切腹发现肿块，须注意其大小、形状、硬度、有无压痛、表面是否光滑等。腹部肿块疼痛为积聚。肿块固定不移，按之有形，疼痛有定处，为积病，病属血分；肿块聚散不定，按之无形，疼痛无定处，为聚证，病属气分。用叩击的方法震动脏器也是切法的一种，如疑似尿路结石的诊断。结石小者，B超往往会看不到，不划破尿路镜下也看不到血细胞，有些也没有尿路**感，除肾脏结石疼痛固定明显外，在输尿管发生的结石的腹部疼痛，和急性阑尾炎、妇科急腹症也常易混淆，我常叩击病侧肾脏，若震动时腹部疼痛的部位明显有加重的感觉，再比对另一侧，就可确诊。

      看妇科尤要注重切诊，若单凭病者主诉，不加于切腹，病情常常弄不很清楚。子宫和附件的病变切诊是不一样的。切按小腹，首先感觉子宫的饱满度，饱满胀大多实，柔软瘪小多虚。自感疼痛而按之痛缓或喜按为虚，按之疼痛加重或拒按为实。附件的切诊位置在少腹，有无包块、疼痛切而可知。仲景妇人三篇所论以寒症、实证居多，因“妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝，至有历年，血寒积结，胞门寒伤，经络凝坚、、、、、、”，可知其梗概。

     热病切肌肤，可知表里与寒热；杂病切胸腹，可探阴阳和虚实。

     医生躬身体察得来的认识是感性的认识，冰冷的机器认识是机械的认识，永远也只能作为医生的辅助。现在依医学辅助检查认识疾病已成为恶习，医者的诊断功夫日益下降，甚至说就没有了诊断技能，这是很危险的。

田*文

[quote] 热病切肌肤，可知表里与寒热；杂病切胸腹，可探阴阳和虚实。
楼主讲的太好了，学习了！

b****r

好东西支持一个，要不老祖宗的东西丢的都快差不多了。切诊反而被日本人继承并发展了，详见汉方医学中相关内容，哎！难怪陆渊雷老先生当年曾大呼“吾师东矣！”

j****r

这么好的帖子没人跟，太可惜了！