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患者,男性,45岁,主诉:气短、胸腹水2月余,腹胀2天。患者2月前无明显诱因出现气短,活动后加重,休息后有所好转,在当地医院行胸腹部B超检查发现“胸腹水”,抗炎、对症治疗未缓解。2天前出现腹胀,不能平卧,***急诊。患病以来,睡眠差,精神欠佳,尿少,大便稀,消瘦。
既往体健,否认肝炎结核病史,否认高血压、冠心病、糖尿病史,否认外伤、手术史,否认药物过敏史。无烟酒嗜好,无遗传病史。
查体:T36.5℃,P76次/分,R20次/分,BP110/60mmHg。全身皮肤粘膜黄染,未见皮疹及出血点,无肝脏、蜘蛛痣,浅表淋巴结未及肿大。面部皮肤发红,颈静脉无怒张,心肺未见异常。腹部膨隆,未见腹壁静脉曲张,腹壁紧张,全腹压痛(+),反跳痛(-),肝脾触诊不清,移动性浊音(+),肠鸣音正常,未闻及血管杂音。四肢活动自如,双下肢有凹陷性水肿。神经系统未见异常。
辅助检查:
血常规,红细胞5.35×1012/L,血红蛋白126g/L,白细胞18.8×109/L,中性粒细胞92.3%,血小板126×109/L。尿常规,尿胆素1+,蛋白3+,潜血2+,大便常规正常。肝功能,总蛋白61g/L,白蛋白39g/L,TBi l004.62μmol/L,DBi 2116.28μmol/L,GPT 84IU/L,GOT 119IU/L,ALP 40IU/L,γ-GT 160IU/L。
凝血检查,PT20.6秒,PTA 35.1%,INR(国际标准化比值)1.75,D-二聚体12.3mg/L,3P实验(-),乙醇胶实验(+)。免疫学检查,ENA七项(-),ANA(-),dsDNA(-)。PPD皮试(-),ESR50mm/h,CRP14.9mg/dl。血气分析,pH 7.381,PO2 80.4mmHg,PCO2 45.6mmHg。肿瘤标记物,CEA 3.9ng/ml,CA199 29.78IU/ml,CA125 1178.30IU/ml,AFP 7.00ng/ml。腹水常规,外观为黄色混浊,李凡他试验(+),细胞总数28070/mm3,白细胞16805/mm3,多核80%,单核20%,腹水病理,涂片中大量中性粒细胞,未见肿瘤细胞,腹水培养(-)。胸片,双肋膈角模糊。立位腹平片,中腹部肠腔内积气。腹部B超,肝中、右静脉内可见中强回声,内未见血流信号,肝大、脾大、腹腔积液。腹部CT,肝硬化,腹腔、盆腔大量积液。
心脏彩超,双侧胸腔积液,心包积液(少量)。
骨髓涂片,增生活跃,红系33%,粒系56.5%,巨核多见。
以胸腹水原因待查收入ICU病房。
请给出诊断及诊断依据
鉴别诊断
还需要哪些检查
治疗方案 |
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