一例疑难患者的诊治

洛*

　　主 诉：腹痛1月，伴咳喘15天，加重1周
　　现病史：患者于2011年11月无明显诱因出现腹痛，为阵发性钝痛，能忍受，以脐周为著，按压时疼痛加剧，排粘液便，每天2-3次，无血便、无恶心、呕吐，自行服用三***治疗后症状好转，停药后疼痛加剧；2011-12-04日无明显诱因出现咳喘，咳痰，为黄色粘痰，不易咳出，到当地村卫生所就诊，诊为支气管哮喘，给予输液治疗2天，症状无明显好转，期间腹痛仍为阵发性钝痛，能忍受，以脐周为著，按压时疼痛加剧，咳嗽时加剧；2011-12-06日到当地镇卫生院就诊，诊为支气管哮喘，给予输液治疗7天，咳喘症状好转出院，腹痛无明显变化，仍为阵发性钝痛；回家后无明显诱因出现腹痛加剧，伴咳喘加剧，即到市中心医院就诊，按支气管哮喘收住呼吸科，住院期间发现肝功能衰竭、肾功能衰竭，心功能不全，给予血液净化治疗，后发现腹部出现淤血斑，查血常规示血小板降低，遂转来我院急诊，给予完善各项辅助检查，请普通外科、肝胆外科、消化内科急会诊，均考虑患者多脏器功能衰竭，病情危重，建议抗感染、保肝、保肾治疗，经积极抗感染、支持对症处理后，患者症状无明显缓解，为进一步诊治，收入院。
　　既往史：支气管哮喘病史30余年。
　　体 格 检 查
　　体温：36.7℃，脉搏：96次/分，呼吸：18次/分，血压：116/77mmHg。急性面容，表情痛苦，强迫**，神志模糊，言语含混不清。全身黄染，腹部及左侧股部出现瘀点、瘀斑、紫癜。眼睑、胫骨前、踝部皮下组织轻度水肿。无肝脏、蜘蛛痣。眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜黄染，瞳孔等大同圆，对光反射正常。口唇发绀，口腔粘膜正常。颈静脉充盈。桶状胸，胸骨无叩痛，**正常对称。呼吸运动正常，肋间隙增宽。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音粗，双侧肺可闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动增强，心浊音界扩大，心律96次/分，律不齐，心尖听诊区可闻及收缩期杂音，无心包摩擦音。腹膨隆，无腹壁静脉曲张，腹部腹肌紧张，有压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阳性，肾脏叩击痛。肠鸣音减弱，3次/分。双下肢凹陷性水肿。
　　化验及特殊检查
　　(2011-12-20，我院)彩超示：1、脂肪肝；2、腹水；3、胆囊炎。
　　(2011-12-20，我院)血常规：血红蛋白测定 89.0g/L,红细胞计数 3.24×10^12/L,白细胞计数 15.63×10^9/L,中性粒细胞 0.913,淋巴细胞 0.043,单核细胞 0.042,嗜酸性粒细胞 0.001,嗜碱性粒细胞 0.001,红细胞比积测定 0.275L/L,平均红细胞体积 84.9fl,平均红细胞血红蛋白量 27.5pg,平均红细胞血红蛋白浓度 324.0g/L,红细胞体积分布宽度测定CV 13.1%,血小板计数 36(已镜检复查)×10^9/L,平均血小板体积测定 12.9fl；
　　(2011-12-20，我院)凝血：血浆D-二聚体测定 13.85μg/mL,血浆凝血酶原时间测定 22.8s,血浆凝血酶原活动度测定 36%,国际标准化比值 2.17,血浆纤维蛋白原测定 0.99g/L,凝血酶时间测定 21.9s；
　　(2011-12-20，我院)血生化：丙氨酸氨基转移酶 1909.3U/L,天冬氨酸氨基转移酶 917.9U/L,血清白蛋白 33.9g/L,总胆红素 115.6umol/L,直接胆红素 82.3umol/L,γ-谷氨酰基转移酶 202.4U/L,葡萄糖 7.27mmol/L,尿素 23.26mmol/L,肌酐 298.5umol/L,血清尿酸 528.6umol/L,肌酸激酶 521.2U/L,乳酸脱氢酶 1365.5U/L,钙 1.89mmol/L,无机磷 2.02mmol/L,二氧化碳 18.7mmol/L,淀粉酶 372.3U/L,脂肪酶 1128.7U/L,脑利钠肽前体 15666pg/ml。
　　请您考虑：1、目前患者诊断、治疗原则
　　2、下一步需完善哪些检查

你***天

个人建议：1、诊断为：1、紫癜（腹型）？诊断依据:，腹部及左侧股部出现瘀点、瘀斑、紫癜。眼睑、胫骨前、踝部皮下组织轻度水肿。2、胆囊炎（彩超示：1、脂肪肝；2、腹水；3、胆囊炎。）3、肝功能衰竭4、肾功能衰竭5、糖尿病？6、心衰？7、贫血
     下病危，继续抗炎、抗感染治疗，维持治疗、营养支持。去除原发灶。明确紫癜诊断
     只是个人建议！