该病人目前是否有手术必要？

函**人

一般情况：患者男，35岁。

主诉：摔伤致意识障碍、头痛、恶心10天。

简要现病史：患者10天前骑车摔伤，伤后即刻昏迷，呼之不应，于当地县医院急行头颅CT示:脑挫裂伤并蛛网膜下腔出血（见图1），予以“甘露醇、速尿”等药物保守治疗4天后患者主诉头痛剧烈，伴恶心、呕吐，行头颅CT复查（图2），转入我院。

查体：精神差，痛苦面容，呼之睁眼，对答切题。GCS评分15分，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，直间接光反射灵敏，颈部抵抗感，左侧肢体肌力4-,双侧巴氏征阴性。BP 98/68mmHg

辅助检查：头颅CT（入院后，见图3）：右额颞顶部硬膜下血肿，右额叶及双颞叶病灶内出血；右侧侧脑室受压闭塞，中线左移1.0cm。

诊断：硬膜下血肿；脑挫裂伤；蛛网膜下腔出血

讨论：入院当时向家属告知病情，讲明手术及保守治疗的利弊，家属决定暂不行手术。保守治疗7天后复查头颅CT（见图4）：右额颞顶部硬膜下血肿范围增大、密度变淡，中线移位增加（约1.3cm），目前患者神志清，主诉头痛以双侧颞部为主，是否有必要进行手术？手术效果如何？

函**人

回复 12# ydch


    谢谢你！

函**人

该患者已经行右颞顶骨瓣开颅血中清除、颞肌下骨窗减压术，现手术后第7天，症状明显好转，看来还是要早早手术干预，谢谢各位指导！

y**h

本例病人，年轻，脑水肿重，颅内压高，中线移位明显。从自身安全考虑，建议手术，保守尽管能渡过，但医生要务很大的风险。正因为你未遇到一例这样的病人因保守治疗出问题的，所以你仍希望或趋向保守治疗。但我曾有过惨痛教训，曾有个几乎一样的年轻病人，CT表现大体相似。患者神志一直清，第9天复查CT中线移位仍超过1.2CM，不手术，甘露醇仍全量Q6h,加速尿。结果患者在床上大便时突然出现昏迷，呼吸马上停止。事后，很后悔，如果当初积极点去骨瓣减压多好呀。这类病人，手术简单，术后预后相当好。建议手术。

g****a

建议手术治疗

d****n

有手术指征，利于远期恢复！

冰**油

伤后17天，中线明显偏移，可行钻孔引流术，术后效果应该明显

大*

继续观察，如症状加重，意识不清手术减压。水肿消退三周左右应该中线回来了

烟*楼

脑室受压 中线移位超过1.0，手术指正明确，保守风险较大，上周我们科开了两例亚急性硬膜下的 开颅血肿清除的，术后效果不错，但术后都出现了抽搐，用咪达挫仑维持静滴才控制住，现病人情况稳定

l****i

如果有好转，就观察治疗。病情加重家属容易接受手术，但要注意观察。必要时象3楼说的行清除血肿+颞肌下减压。

函**人

回复 4# sylaw


    该病人治疗已经17天，目前一般情况还可以，进食可，有头痛，但较前明显好转，是否手术很纠结，如果手术如何做，去骨瓣是否有些过，再一点当时做颅脑CT时头颅未放正，是否影响中线偏移的测量，我们以前保守治疗过两例，但他们没有硬膜下血肿，该例能否行钻孔引流术，如果目前不手术，有风险吗？

s***w

该病人最好是开颅手术减压术，必要时去骨瓣，因为中线偏超过1cm，手术指征明显，不要单纯从病人是否清醒考虑太多，病人出现右颞侧梗塞灶，建议立即手术，术后会更好。

e****8

1.有手术指征：有占位效应、中线明显移位，2.中线移位呈加重趋势，保守的风险远大于手术风险，3.对于这类患者，从医生自身安全角度讲，手术省心同时可以缩短病程，能否保守成功还是未知数。曾做过一例保守了15天的、位置类似、血肿没楼主的多、中线移位1cm，但头痛明显，清除血肿+颞肌下减压后，立即好转。

w****o

再等等做钻颅