关于椎管内用药与椎管内麻醉的思考

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1 椎管内用药
　　对于麻醉学科而言，椎管内用药主要指椎管内应用局部**（用于麻醉）、中枢性镇痛药（用于镇痛），以及相关的其他类药物。椎管内用药的原则除了能保证麻醉和镇痛效果外，不能产生任何脊髓、脊神经和马尾神经的损伤以及出现循环、呼吸抑制等副作用。
1.1 **类药物在椎管内的应用
1.1.1 椎管机制
　　椎管内应用**类药物，药物必须透过硬脊膜和蛛网膜（或直接注入蛛网膜下间隙）、在脑脊液中扩散，弥散透过软脊膜，到达脊髓表面，弥散通过白质、灰质，与脊髓背角的**受体结合，以致达到镇痛效应。这就是所谓椎管机制（The Spinal Mechanism）。
1.1.2 **类药物的应用与选择
（1）**
　　椎管内应用**是通过椎管机制产生镇痛效应，无论是硬膜外间隙或蛛网膜下间隙给药均产生满意的镇痛效果， 被称为椎管内应用**类药物的“ 金标准”（ TheGold-Standard）。椎管内应用**可分单次和连续两种方法。单次硬膜外间隙给**1-2mg 可产生12-24小时的镇痛作用。连续硬膜外间隙给**3mg-4mg 可维持48-50 小时的镇痛作用。由于单次给药容易发生呼吸抑制等并发症，所以临床多采用连续镇痛方法。
　　椎管内应用**镇痛，可已经硬膜外间隙或蛛网膜下间隙给药。但蛛网膜下间隙镇痛的副作用比硬膜外间隙镇痛的副作用发生率高，所以临床多采用连续硬膜外间隙镇痛。
（2）**
　　上世纪八十年代，**曾经被当作理想的椎管内药物应用。近来的一些研究结果表示异议：椎管内应用**的镇痛作用机制，并非椎管机制，而是吸收后，作用于脊髓以上受体的全身机制。理由是**脂溶性强；实验证明无论椎管内应用**、还是静脉内应用**，产生相同的镇痛作用及副作用，都需要相同的**剂量，血浆内**浓度也相同。有报道连续椎管内应用**镇痛48 小时，须加0.8-1.2mg **，而静脉内镇痛剂量48 小时和此剂量亦相当，也支持这种说法。
（3）**
　　**是新型、具独特药代动力学特点、人工合成的纯u 受体激动剂。由于市售的冻干制剂中所含有的甘氨酸对脊髓有一定的毒性作用，故不能作为椎管内用药。
1.2 局部**
1.2.1 常用的几种局部**
（1）利多卡因、普鲁卡因、布比卡因、罗哌卡因、丁卡因等：
　　上述局麻药的临床应用剂量、浓度能产生可靠的麻醉作用，已是不争的事实。但有报道，5%的利多卡因用于蛛网膜下间隙阻滞，“马尾综合征”等神经并发症发生率较高。这就清楚地提示我们，不要轻易使用超过临床应用的剂量和浓度。普鲁卡因、丁卡因的粉剂用于蛛网膜下间隙阻滞时，尤其在“鞍麻”时，必须在体外均匀配置，否则会产生部分接触到高浓度局麻药的马尾神经受到损伤。
（2）氯普鲁卡因：
　　氯普鲁卡因溶液的pH3.3，若不慎将不量的氯普鲁卡因注入蛛网膜下间隙，可能造成严重的神经并发症。目前在腰麻联合硬膜外麻醉中，硬膜外麻醉或术后镇痛用氯普鲁卡因，也可能有部分氯普鲁卡因溶液经腰麻穿刺针孔渗入蛛网膜下间隙，发生“马尾综合征”等神经并发症，应引起注意。
1.3 其他非**、非镇痛类药物
1.3.1 高渗葡萄糖：
　　在蛛网膜下间隙阻滞时，为了配置重比重**，往往在局麻药内加入10%-50%的高渗葡萄糖溶液，殊不知高渗葡萄糖溶液自身有神经纤维脱髓鞘作用，因此在体外配置时必须均匀，不至于进入蛛网膜下间隙时，少数神经纤维接触到较高浓度的葡萄糖溶液发生变性，导致“马尾综合征”的发生。
1.3.2 肾上腺素：
　　为了延长**物的作用时间，往往在局麻药中加入肾上腺素，但浓度绝不能超过1∶20 万，否则将会产生心血管反应、脊髓缺血性改变等不良反应。
1.4 关于椎管内复合用药的问题
　　为了减轻**的不良反应、加强术后镇痛效果，往往将镇痛药和局麻药复合应用，具有协同作用，但两种药物应相应减量，否则会发生呼吸、循环抑制等并发症。为了减少恶心、呕吐等并发症，有时有人另外加入一些辅助药，如镇静药氟哌利多、镇吐药胃复安、**等，往往出现数种药物同配于一个镇痛泵中。至于数种药物椎管内联合应用，到底会产生什么不良作用、后遗作用，目前都未明确。因此，我们要善待椎
管，不要将它当作“垃圾箱” 、“实验室” 。要预防和处理副作用，可采取静脉给药方式。

2 椎管内麻醉
　　椎管内麻醉自19 世纪90 年代应用于临床以来，由于其麻醉效果可靠、操作简便、容易掌握、便于推广等显著优点，到目前为止，仍然是临床麻醉中最为常用的方法之一。
2.1 临床应用中的忧虑
　　我国是个椎管内麻醉大国，这种方法的普及和推广，有利有弊、有喜有忧。问题是目前对这种麻醉方法还缺少全面、科学、严谨的认识；缺乏规范的管理措施，尤其是药物的滥用、忽视适应征和禁忌征等；如休克、凝血功能障碍、抗凝治疗期间、椎管爆裂性骨折等手术，不恰当地选择了椎管内麻醉；硬膜外麻醉术后镇痛，大量未经验证的各种其他药物注入硬膜外间隙，导致各种本可以避免的循环、呼吸、神经系统并发症；操作中不严格遵守常规，如从穿刺针内退管，导致断管遗留；在一些基层医院，还存在无{MOD}资格、未经专业培训的人员实施麻醉现象；缺乏气管插管急救技术和麻醉机等急救设备，一旦发生意外、措手不及等等。这些实际存在的医疗隐患，不仅影响麻醉质量，还引发不少医疗**、事故和医疗赔偿案。在这类案件中因椎管内麻醉引发的占有相当高的比例。因此对这种麻醉方法的利弊权衡，是值得我们中国麻醉学界的重视和认真思考的。
2.2 椎管内麻醉临床应用必须注意的几个问题
2.2.1 严格掌握适应征、禁忌征：
　　上腹部手术宜选择全身麻醉或全麻复合硬膜外麻醉；脊柱畸型和爆裂性骨折、局部或全身感染如败血症、菌血症、脓毒血症、各类休克、凝血功能障碍、正在接受抗凝治疗等，都应视为禁忌征；遇穿刺困难，不应反复穿刺，尽早改全麻；有多次硬膜外麻醉史，宜选择全身麻醉。
2.2.2 认真掌握麻醉剂的临床剂量、浓度：
　　任意提高局部**的浓度可以造成脊髓、脊神经、马尾的损伤。滥用其他非**物、误用损伤神经的药物都有可能造成神经并发症，甚至于死亡的发生。
2.2.3 仔细分析麻醉效果、针对原因改进或改换麻醉方法：
　　椎管内麻醉效果，主要决定于椎管的解剖及局麻药在椎管内的扩散，还与操作如穿刺技术、导管摆放位置与方向密切相关。导管在硬膜外间隙盘旋、打折或打结，则影响局麻药在椎管内的扩散，导致麻醉效果不好，还可能发生拔管困难。局麻药在前间隙或脊神经根根部扩散不理想，则运动神经阻滞不全导致肌肉松弛不良。反复多次同一间隙或上下间隙的硬膜外麻醉，可发生硬膜外间隙的粘连（可能系少量出血和渗出吸收所致），导致局麻药扩散不好，呈斑状阻滞。还应考虑到局麻药的快速耐受性等原因。
2.3 椎管内麻醉神经并发症
2.3.1 硬膜外间隙出血、血肿：主要为椎管内血管损伤，其次是凝血障碍、接受抗凝治疗等。出血超过15ml 形成血肿即可压迫脊髓，导致截瘫严重并发症。
2.3.2 硬膜外间隙感染、脓肿：主要为麻醉器具、**物的污染，其次是局部或全身感染，如菌血症、败血症、脓毒血症。
2.3.3 脊髓前动脉综合征：动脉硬化、严重低血压、休克病人，椎管内麻醉加重脊髓动脉供血不足，以运动神经功能障碍为主要症状。
2.3.4 马尾综合征：高浓度局麻药、高渗药物、误用药物等所致。
2.3.5 肿瘤椎管内转移：如黑色素瘤，或术前已有肿瘤椎管内转移而未发现，手术后迅速出现截瘫。
2.3.6 脊髓、脊神经损伤：主要见于困难的穿刺操作，穿刺针横贯性损伤脊髓造成截瘫；损伤脊神经前、后根（多为混合型损伤）会留有单侧感觉、运动障碍；亦可能在置入导管时触及脊神经被膜，当时即有触电感，术后留有一段时间的局部感觉运动异常。行同侧同间隙椎旁神经阻滞，可减轻症状。

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**对钝痛得效果很好，对对锐痛就不太明显了！复合**或沙菲效果应该更好！！！！