特殊心肌梗塞病例分析

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今天临近下班时急诊来了一病人诉：中午饭后开始腹泻及呕吐，继而于下午15点出现心前区及后背疼痛，于18点由家人送***急诊心电示窦性心动过速 avR st段抬高、血压70/55mmHg，立即给予心梗常规处理，
分析心电：
aVR导联ST段偏移的主要机制有以下几种情况：(1)大间隔支近侧的前降支急性闭塞时，室间隔基底部透壁缺血可导致aVR导联ST段抬高。(2)左主干发生闭塞时，同样可造成室间隔基底部透壁缺血，导致aVR导联ST段抬高。(3)解剖提示部分冠状动脉左回旋支(RCA)、室间隔穿支亦向室间隔供血，因此急性RCA闭塞时也可造成aVR导联ST段抬高。(4)由左主干发出的回旋支分布于左室后壁，左主干闭塞造成左室后壁缺血，胸前导联受此影响ST段抬高的幅度低于单纯LAD近段闭塞引起的ST段抬高。本组结果提示aVR导联ST段抬高组，前降支近段—S１或S1近段的LAD闭塞无明显差别，但其侧支循环形成较少，多支病变较aVR无偏移组明显增多，提示病变严重程度明显增加。有人研究了单纯LAD闭塞引起急性心肌梗死的心电图上ST段的变化与冠状动脉造影显示闭塞点的关系，认为Ｖ１导联ST段抬高≥3mm是S１(第一间隔支)近侧LAD闭塞的一个特异性指标，aVR导联ST段抬高是S１＋Ｄ１(第一对角支)和S１近侧的LAD闭塞，且常常没有侧支循环形成。而Michaelides等认为运动试验中aVR导联ST段抬高的V５导联ST段下移，而V１导联ST段没有变化，通常提示LAD和RCA双支病变。    有人认为aVR导联和avL导联ST段抬高是左主干闭塞的一个主要预测因子。    aVR导联ST段下移绝大多数发生于大后壁急性心肌梗死，且常伴有V１、Ｖ２、Ｖ３导联的ST段下降，和V４Ｖ、５Ｖ、６导联的ST段抬高，在前壁心肌梗死时avR导联下移，意味者伴有右冠状动脉或回旋支的严重狭窄。
    血清肌钙蛋白(cTnI)是高度特异、高度灵敏反应心肌细胞损伤坏死的指标。cTnI的定量测定，浓度越高心肌梗死程度越深，心肌因缺血缺氧导致心肌坏死的面积越大，病情越严重。血浆脑钠素(BNP)不同于心肌标志物，因有较强的调控作用(拮抗RAS和SNS)，是左室功能受损的预测因子。急性期血浆BNP浓度对心肌梗死后心力衰竭和心血管事件均有预测作用，BNP浓度高的患者发生心血管事件可能性大于水平低者，也就是说心血管事件的一个危险因子。LVEF＜45%也是左室收缩功能不全的指标。    综合上述，在急性前壁心肌梗死患者中，如果aVR导联ST段抬高或下移可能提示有严重的左主干病变，左前降支病变或严重的多支病变，且有大面积的心肌梗死，心肌收缩功能损害明显，预后差。临床实践中IABP应用或急诊CABG比率增高，死亡率增高。

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